护理文书书写规范课件_7

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1、护理文书书写规范赤壁市血防医院主要内容护理文书的概念护理记录的意义护理记录书写的原则护理文书的组成护理文书书写的基本要求文书书写的注意事项护理文书概念护理文书与病案护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。病案：病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档。——护理文书概念解释关于护理文书概念的解释：由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等护理文

2、书记录的意义沟通评估研究教学考核法律依据护理记录书写的原则及时性真实性简要性准确性完整性清晰性护理文书的组成体温单医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）护理记录单住院首次护理记录单护理记录单一护理记录单二手术护理记录单——护理文书组成◆不存放在住院大病历内的护理文书：入院评估表健康宣教单出院指导入院介绍输液巡视卡卧床病人翻身卡体温单—Ⅰ眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。在40～42°横线之间，用蓝笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别

3、）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；（7）外出；（8）体温拒试应写“拒试”。。体温单—Ⅱ自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；人工肛门、大便失禁者写“*”。3、摄入液量：记录前一日的数字。4、排出液量：同上。5、尿量：同上。6、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的

4、数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。7、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，此格记录“卧床”。8、血压：仅记录入院当日由医师填入数字即可，如120/80（如用kPa为单位，则需加记单位，如16.6/8.0kPa）。9、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。10、页码以蓝笔写。体温单—Ⅲ体温：按实际测量读数记录，不得折算。1、口内温度以蓝点表示“·”。2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、

5、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。体温单—Ⅳ脉搏：1、脉率以红点表示。2、心率以红圈表示。3、若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。医嘱单—Ⅰ每日晨7：00用蓝笔写“日间医嘱×（年）—

6、×（月）—×（日）”，19：00由晚班护士接班后用红笔写“夜间医嘱×（年）—×（月）—×（日）”。有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。医嘱单—Ⅱ医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻

7、醉前用药等，医师签名。医嘱单—Ⅲ临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟内执行；执行后，即用铅笔在医嘱前栏线上画对等勾，并写上执行时间，签全名。长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于饮食单、治疗单、服药单后，应以红笔划对等勾。将医嘱抄至医嘱记录单后，用蓝笔划对等勾。医嘱因故不再执行时，用红笔在原医嘱单上写“未用”两字，并由决定者用红笔签名。医嘱单—Ⅳ凡拟行的手术、特殊检查如心导管、血管造影等包括几种操作的医嘱，如部分已执行，而另一部分需取消时，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”二字，并由决定者签名