临床护理文书书写规范课件

《临床护理文书书写规范课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、临床护理文书书写规范杨娅萍临床护理文书书写规范2021/6/181护理文书概念护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。2021/6/182二、护理文书的重要性⒈作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要作用；■护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平；护理文书的重要性■即是医生调整治疗方案的重要依据

2、，又是临床护理、教学、科研的第一手资料、也是医疗事故鉴定的重要证据；■病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。2021/6/183书写基本要求■书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。■应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，然后更正，签署全名，严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。2021/6/184■应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（我院规定用蓝黑墨水）。■应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。■应当按规定内容书写，署名

3、要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。2021/6/185■因抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内及时据实补记，并加以注明。■日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。■为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。2021/6/186使用表格式护理文书的目的■减轻临床护士书写护理文书负担。■护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。■密切护患关系，提高护理质量。2021/6/187五、书写内容㈠体温单1.眉栏部分姓名、年龄、性别、科别、床

4、号、入院日期、住院号一、体温单■体温单是放在住院病历第一页的重要资料。主要由护士填写，用于记录病人生命体征及其它情况。是反映病人住院期间的生命体征和一般情况的综合资料，必须逐日按时填写、绘制。2021/6/188体温单记录内容●眉栏：包括姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号●日期栏：包括日期、住院天数、手术后天数●体温、脉搏、呼吸●血压、出入量、大便次数、小便次数、、体重、身高、页码等。2021/6/189■日期住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如2010-03-26）。每页体温单的第1日及跨月需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。■住

5、院天数自入院当日开始计数，直至出院。■手术后天数自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。记录要求及格式2021/6/1810■用红笔在40～42℃之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过两格）其下用中文书写时间（具体到分钟），手术可不写时间。■体温以蓝“×”表示腋温；蓝“●”表示口温；蓝“○”表示肛温。。。■物理降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。2021/6/1811■患者

6、体温不升，低于35℃者，用蓝黑墨水在35℃线下，顶格竖写“不升”；患者外出，在35℃以下相应格内，用蓝黑墨水竖写“患者不在”，不与下次测量的体温、脉搏相连。■一般病人每日测量1次体温、脉搏、呼吸；新入院病人每日测量2次，连续3天；腋温37.1℃～38.5℃每日测4次，腋温≥38.6℃每4小时至少测1次，待体温正常3天后改为每日测1次。2021/6/1812■脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏短绌者，心率用“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短绌者，心率与脉搏曲线之间用红直线相连。■呼吸的绘制以数字表示，用红笔先上后下交错填写在“呼吸数”相应时间纵格

7、内，第1次记录在上方。.2021/6/1813■患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-2/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门；单位为次/日。■尿失禁用“※”表示，留置尿管用“C”表示，（如尿量/C）。单位为次/日或ml/日。2021/6/1814■入院当天应有血压、身高、体重记录，以后按医嘱执行，无医嘱时每周至少一次。无法称体重者，首次填写“平车”、之后填写“卧床”，出入量按医嘱要求记录。■空白栏可作为需观察增加