护理文书书写规范11 ppt课件

《护理文书书写规范11 ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理文书的书写规范护理病历？是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图标等资料的总和。护理文书书写的基本要求护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。护理文书书写应使用中文或医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。各类记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易辨。上级护士审核签名应在署名护士的左侧

2、，并以斜线相隔。体温单楣栏用蓝黑笔填写下列各项：①入院日期——第一页的年份需写全，如“2008”②姓名③科别—需填科室全称，如一个病区是由几个科室合并而成，则写病人入院的科室，如脑外科的病人写“脑外科”④床号—用阿拉伯数字⑤病区—用大写数字，如“三十三”⑥住院号⑦转科时科别、病区、床号用“→”标识。体温单每页第一日写明年、月、日，如“2013-04-02”其余六日只写日，全部采用双位数书写，如“03”，如在六天中遇到新的月份或年度开始时，则填写月－日或者是年－月－日。在42～40℃之间，用蓝黑笔记录下列各项。①入院时间②分娩时间③死亡时间，时间一律用×时

3、×分表示，必须保持体温单、医嘱记录单、护理记录单、医生病例记录四单一致。在42～41℃之间，用蓝黑笔记录下列各项①手术②转科③出院④体温拒试应写“拒试”，单张体温单上“拒试”不能超过一个，住院期间不得超过三个。错位排列，不论何时开始记录呼吸次数均按“4－上、8－下、12－上、16－下、20－上、24－下”的规律填写，免计量单位。如果医生没要求可不写。每隔24小时填写前一日大便次数，如无大便记“0”；如系灌肠的大便次数，应于次数后加斜线写E，如3/E；3/2E表示2次灌肠后大便3次；1、2/E表示灌肠前大便1次，一次灌肠后大便2次；人工肛门和大便失禁者写“

4、*”。【输入液量】记录前24小时输入量，免记计量单位。【尿量】记录前24小时尿量，免记计量单位。【体重】每次更换体温单时重新测量体重，以Kg为计量单位，免写单位。因各种原因未能测量者记为“卧床”。【血压】入院当日有首诊医生填入测量值，一律用mmHg为单位计数，如开心电监测的须记录在护理监测记录单内。手术后日数（含分娩日数）记“1～7”日，如系第二次手术则记“Ⅱ-1～Ⅱ-7”，第三次手术记“Ⅲ–1～Ⅲ–7”。用于记录其它增加的项目，如胃液、腹腔引流液等。如增加项目较多，可在一格中记录多项内容，用斜线隔开。如腹腔引流液5毫升，胃液100毫升，可在空格前表明项

5、目名称“腹腔引流液/胃液”，空格内写“5/100”，如果胃液引流管在腹腔引流停止前拔除，则空格内记录为“5/”,直至腹腔引流停止为止。体温单的测画新入院患者每日测2/日(8:00-16:00)连测三天，如第一天仅测一次，则往后顺延一天测2/日；体温正常者测1/日（16:00）；一级护理者测4/日(8:00-12:00-16:00-20:00)；体温≥37.3℃者，测4/日（8:00-12:00-16:00-20:00），连测3天（不包括当日），连续三天不发热者改测1/日；大手术当天及术后7天测4/日，并于术前一晚加测20：00体温一次；有的小手术3日后即

6、该二级护理，则按等级护理测1/日。体温≥38.5℃（腋表）者测体温6日（4:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00），连测3天（不包括当日），不发热后改测4/日，连测3天不发热后改测1/日；体温≥38.5℃者使用物理降温后30min复测，若温度下降，需用红色虚线标注降温符号，不降反升的不做标记，但需在护理病历中记录；体温<35℃，则于34～35℃之间写“不升”，此段不记录其他项目。疑问曲线的绘制体温符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示直肠温度以蓝圈表示，相邻两次温度用蓝线相连。物理降温半小时测得的体温，划在物理降温前体温的

7、同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连；下一次体温应与物理降温前体温相连当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，在将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。入院护理评估单入院评估单用于所有住院病人，转科病人无须重新评估，如专科情况较多与前一科室差异较大则重新评估。患者入院评估单由组内护理人员负责填写，夜班和节假日由当班护士填写。要求在患者入院2小时内完成评估和填写（除抢救或急诊手术患者外）。护士长检查和签字应在24小时完成。评估单时

8、间写成2013-04-0212:30时间写成2013-04-0212:35既往病