护理文书书写规范 （2） ppt课件

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1、护理文书书写规范干部病房李琳www.themegallery.com概述护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护理记录单、手术记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。护理文书书写基本规范2体温单书写内容及要求护理记录单书写规范3其它护理文书书写规范45护理文书

2、书写存在的问题1护理文书书写的基本要求一、护理文书书写的基本要求：1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护

3、士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。5、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。6、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。7、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。8、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单

4、，护士必须手工签全名并由护士长审阅签字。二、体温单书写内容及要求检温单：用铅笔统一书写，书写字迹清晰，记录准确，注明日期、时间、测量者签全名。体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。1、上栏书写内容：患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、时间、体温、脉搏、呼吸。上栏书写要求：(1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。(2)体温超过38℃要执行降温处理，半小时后复测体

5、温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温＜35℃，则在34—35℃之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。(3)新入院患者体温、脉搏每日测5次，连测3天；体温在37.3℃以上每日测5次至正常后三天；入院3天后体温正常患者每日测量体温一次（15׃00），五岁以上测量呼吸、脉搏。(4)在42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死

6、亡时间；42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。2、下栏书写内容：血压(mmHg)、大小便次数、身高、体重(kg)、入量、出量、空格（皮试等）下栏书写要求：(1)血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有体重的记录，六岁以上的儿童测量血压每周一次。(2)大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1／E表示灌肠一次后排便一次。0／E表示灌肠一次，无大便。1、2／E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便

7、2次。大便失禁、人工肛门以“*”表示。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。(3)出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。(4)皮试过敏史及住院期间皮试试验阳性者，在当日的体温栏空格内要有记录。转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。三、护理记录单书写规范病情发生变化者需随时记录。危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。1、书写内容：科别、姓名、床号、住院号、日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。2、书写要求：(1)楣兰不得有空项、漏项。(

8、2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确