护理文书书写规范2ppt课件

《护理文书书写规范2ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理文书书写规范与要求南华大学附属南华医院周桂容2013-7-23◆护理文书的种类◆记录原则◆基本要求◆具体方法护理文书的种类根据卫生部和省卫生厅的指示精神，目前我院存档的护理文书包括：1、入院告知书（格式化）2、三测单3、长期医嘱单4、临时医嘱单5、护理记录单（含专科护理记录单和单项监测记录单）6、手术病人交接单、手术清点记录单。◆记录护理人员所见、所做的客观资料◆避免主观评判◆护理人员能观察到的客观事实，不要以主诉的形式记录，而病人的自我感受则不要以护理人员所见的形式出现。基本原则基本原则护理体

2、查结果客观资料观察到的患者情况患者的主诉基本原则瞳孔扩大、瞳孔散大、瞳孔缩小尿量减少、尿少、尿多、发烧主观评判血压高、血压低、呼碱、呼酸患者精神有一定好转、精神可患者腹痛有一定好转……基本要求1护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，签全名。2使用蓝黑或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。3文字工整、字迹清楚，表述准确，语句通顺，层次清楚，标点正确。基本要求4应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5由注册护士书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当

3、通过本科室注册护士审阅、修改并签全名。(老师/学生)6抢救危重病人后当班护士应在6小时内据实补记，并加以说明。基本要求7日期使用公历年，时间用北京时间、24小时制。（2012-8-119:30）8错误修正：禁止涂、刮、粘，在错字上画两横扛“＝”，在其上方用同色笔更正，注明修改时间并签名。（错误修正后应可见原始字迹，每页修正不能超过4处）基本要求9为了保持医疗护理记录的一致性（接近与还原事实），负责护士与主管医师应多沟通和交流。特别是抢救病人后应先沟通，完善记录后再沟通很难弥补不足。10对需要取得患者

4、书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。具体方法住院病案首页◆年龄：实足周岁年龄（不足一岁填月龄）◆身份证：及时收集填写◆地址：填到村组或门牌号码◆责任护士：管床护士行一级质控后签名◆质控护士：总质控员终末质控后签名◆无内容可填处用短横“—”表示医疗付款方式..照片0252.jpg..照片0251.jpg入院告知书..照片0027.jpg入院告知书..照片0028.jpg留陪原因：主要针对护理不安全因素而进行的特殊告知，而不是病人是否能生活自理。可能原因：◊患有精神分裂症、抑郁症、痴

5、呆、智障◊有自杀、自残倾向或有自杀、自残史◊意识障碍、躁动不安、反复抽搐、头晕、步态不稳、步态不协调◊年幼/未成年◊有跌倒史或跌倒/坠床评估高危（具体评分值）◊……三测单一、原则：三测单中能体现的均应体现，不能体现的写入护理记录单。二、基本要求：绘画清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。三、基本内容：包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号。日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便情况、出入液量、体重、身高、过敏药物等。P1012339.JPG三测单四、填写

6、方法：入院日期填“年-月-日”（2012-8-1），每页第一天“日期”栏填写“月-日”，其余6天只填日。如遇到新的月份或新的年份，则分别填写“-月-日”或“年-月-日”住院日数自入院当日开始计数、直到出院。340℃以上体温栏一律用红笔填写，纵向顶格分别填写入院、出院、转科（由转入科室填写）、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，具体到小时和分钟。三测单4手术及术后天数：手术当日用红笔在40-42℃相应时间栏填写“手术”（靠近进手术室的时间位置写，不写时间），手术次日开始记数，连

7、续填写7天。如在7日内患者行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（例如：1/4）。三测单5体温绘制→蓝色→口●肛○腋×高热物理降温:降温后体温用红色“○”表示，画在降温前的同一纵格内，并用红色虚线与降温前体温相连。反复降温体温不降将所测体温记录于护理记录单上，不描绘。体温不升：用蓝色笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2-3小格。6脉搏绘制→红色→●，安置心脏起搏器的患者以脉搏为准体温与脉搏重叠，在口温或腋温外画红圈，在肛温内画红点。三测单7脉搏短绌病人应同时测量脉搏

8、与心率，用“○”表示心率，用“●”表示脉搏，两者之间用红色直线填满。8呼吸记录：记录患者自主呼吸的次数，用阿拉伯数字记录。相邻两次上下错开，先上后下。使用呼吸机或气囊辅助呼吸患者的呼吸以“®”表示，填写在呼吸栏。三测单9体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，≤7岁的患儿在一般情况下可只记录体温。（疾病观察需要或有特殊医嘱的除外）10“拒测”三测单不标示、前后三测不连线，但护理记录单应记录并建立患方字据（签名）三测单底栏除过敏药物外均用蓝黑墨水或碳素墨水填写。填写时只需填写