相关护理文书书写规范幻灯片（1）ppt课件

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1、护理文书书写规范1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证二、护理文书书写的重要性基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理病历书写基本规范一、体温单二、医嘱单记录要求三、护理记录单要求内容结构体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手

2、术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。一、书写内容二、书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。（一）楣栏楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）。(三)生命体征绘制栏2、体温、脉搏、呼吸的记录（1）体温：腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下

3、。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。(三)生命体征绘制栏（2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“○”。(三)生命体征绘制栏（3）呼吸：用蓝黑笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸3

4、0次横线下顶格用黑笔画®。(三)生命体征绘制栏以下情况记录4次？新入院患者，连续3天手术患者术前1日手术后患者，连续3天发热患者：体温≥37.5℃高温后第一个正常体温后（＜37.5℃），连续3天。危重患者以下情况，需每4小时记录1次？发热患者：体温≥39℃（四）特殊项目栏特殊项目栏包括：血压、体重、身高、入量、出量、大便、药物过敏等需观察和记录的内容。1、血压记录频次：新入院当日测量血压并记录住院患者每周测一次血压并记录特殊情况按医嘱测量并记录？术当日测量血压2次（术前、术后回房各一次）如为下肢血压应当标注。记录方式：

5、收缩压/舒张压（如，130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。（四）特殊项目栏2、体重记录频次：新入院患者当日测体重并记录住院患者每周测体重一次特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”或“平车”。单位：公斤（kg）。3、身高记录频次：新入院患者当日测量身高并记录。单位：厘米（cm）。（四）特殊项目栏4、出入量记录频次：根据医嘱记录出入量。记录24小时出、入总量，填写在前一日栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）不足24小时者按实际时数记录如入量18h：2500；出量18h：1500（四）

6、特殊项目栏6、大便记录前1日24小时大便次数，填写在相应日期栏内。特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数；例：1/E----灌肠后大便1次0/E----灌肠后无排便11/E----自行排便1次灌肠后又排便1次“*”----大便失禁、人工肛门单位：次/日7、小便记录前1日24小时小便次数，填写在相应日期栏内，尿失禁和留置尿管用”*”表示。（四）特殊项目栏8、药物过敏可蓝黑笔写药名及括号，+用红笔写过敏史用红笔记录过敏药物。9、空格栏可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。医嘱单

7、医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。（一）医嘱内容医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。医嘱单（二）医嘱种类1、长期医嘱有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。2、临时医嘱有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。3、备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效

8、。②临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。书写要求1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复述一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。医嘱单2、临时医嘱因故不再执行，需有医师在未执行部分的医嘱上写“