最新内科学消化系统疾病教学讲义ppt.ppt

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1、内科学消化系统疾病一、概念及流行病学概念消化性溃疡主要是指发生于消化道与酸接触部位的慢性溃疡。是一个慢性病，常反复发作。因绝大多数发生于胃与十二指肠，故又称为胃和十二指肠溃疡（GU，DU）。消化性溃疡发生于与酸接触的任何部位，如食管下段、Meckel憩室(有异位胃黏膜)、术后胃上段空肠等。因PUD的发生与胃酸和胃蛋白酶的自身消化有关,故名。胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)胃黏膜损伤性因素Hp感染胃酸和胃蛋白酶胃黏膜血流屏障，PG和表皮生长因子下降运动功能失调胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障2.酸自身消化学说（无酸，无溃疡NoAcid,NoUlc

2、er）胃酸分泌高于正常的原因：a.壁细胞总数增多;b.壁细胞对刺激物敏感性增强;c.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷;d.迷走神经张力增高;H+、K+-ATPaseK+Ca2+、cAMPProteinkinaseH-H2RAch-MRG-GRParietalcellSLH＋局部pH降低，微环境改变化学性炎症损害MastcellHistamine血管扩张及淤血，炎性渗出增加，炎症持续迁延。刺激壁细胞分泌正反馈H＋损伤粘膜的机理《实用消化病学》3.幽门螺杆菌（Hp）感染Hp的感染是消化性溃疡的主要病因。消化性溃疡患者中Hp感染率高，DU最高（80%~100%）。

3、根除Hp可促进溃疡愈合，降低复发率及并发症。Hp感染改变了黏膜侵袭因素和防御因素之间的平衡。Hp致溃疡的关键在于破坏胃黏膜屏障。Hp毒力因素：空泡毒素蛋白、细胞毒素相关基因蛋白、毒性酶（黏液降解酶、脂多糖、脂酶、磷酸酶A、脂酶、炎症介质、组分抗原的交叉反应）。AfricanAmericans40-50%，Latino>60%,EasternEuropeans>50%Hp感染的世界流行病学Hp感染与消化性溃疡的关系无Hp，无溃疡(NoHp,NoUlcer.)假说1：漏屋顶假说HCO3-－粘液屏障H＋反弥散致密连接破坏离子交换紊乱上皮细胞损伤粘液分泌减少损害因素假说

4、2：Hp感染促进胃酸分泌——胃泌素关联假说(gastrin-linkhypothesis)EatonKA,etal.InfectImmun,1991,59:937尿素酶NH3阻断胃酸对胃泌素分泌反馈抑制G细胞敏感性增强炎症直接刺激CCK对G细胞分泌反馈抑制障碍。D细胞旁分泌SS减少SS对G细胞分泌抑制减弱GastrinHClH.pylori4.非甾体类抗炎药（NSAID）NSAID可直接损害胃粘膜，还可抑制COX而减少前列腺素的合成，诱发溃疡特别是GU。长期摄入NSAID可诱发溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔的发生率。5.遗传因素随着Hp在消化性溃

5、疡发病中重要作用的认识，遗传因素的重要性受到了挑战。（到底是遗传因素还是环境因素？？？因Hp有“家庭聚集”现象）6.胃十二指肠运动异常部分DU患者胃排空较常人快，而部分GU患者胃排空延迟并合并有胃十二指肠反流。7.应激和心理因素应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调控。心理因素对消化性溃疡特别是DU的发生有明显影响。8.其它危险因素a.吸烟b.饮食c.病毒感染三、病理（肉眼及显微镜观察）分为四层：急性炎性渗出；纤维素样坏死；肉芽组织；基底层。溃疡周围黏膜充血水肿。部位:球部，胃，复合溃疡；数目：溃疡可单发也可多发；形态：常为圆形或

6、椭圆型。大小：GU一般较DU要大，GU小于2cm,DU小于1cm。深度：溃疡穿透浆膜层可穿孔；溃疡基底破裂可出血。四、临床表现症状1.疼痛：部位中上腹性质持续或阵发性具有慢性反复性，周期性发作和节律性疼痛的特点2.消化不良：反酸、恶心呕吐等体征中上腹具有固定而局限的压痛点3.特殊类型的消化性溃疡♥无症状性溃疡占15~30%，老年人多见。♥老年人消化性溃疡症状不典型，要与胃癌鉴别。♥复合性溃疡胃和十二指肠同时发生溃疡；占5%；幽门梗阻率高；恶变机会少。♥幽门管溃疡症状不典型；胃酸多；幽门梗阻、出血、穿孔并发症多见。♥球后溃疡易漏诊；夜间痛和背部放射痛多见；易出血；

7、治疗效果差。侵入性♣活检标本行快速尿素酶试验♣活检标本Hp培养♣病理切片找Hp♣涂片染色镜检♣标本PCR检测非侵入性♣13C-、14C-尿素呼气实验♣血清抗体检测五、实验室检查（1）１、Hp检测五、实验室检查（2）2.胃液分析GU患者胃酸正常或偏低，部分DU患者胃酸偏高。用于促胃液素瘤的诊断。3.血清促胃泌素测定诊断促胃液素瘤。有典型的上腹痛病史，确诊需X线钡餐和胃镜检查。1.X线钡餐检查直接征象：龛影间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形；间接征象只提示有溃疡。六、诊断(1)2.胃镜检查可直接观察溃疡还可取活检和Hp检查；对溃疡的诊

8、断和良恶性溃疡的鉴别优于