最新严重心衰的容量分解教学讲义ppt.ppt

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1、严重心衰的容量管理分解容量管理诊断+处理主要内容一、容量（前负荷）与心衰的关系二、如何判断容量（前负荷）1.临床（病史、症状和体征）2.CVP等压力监测3.BNP、NT-proBNP4.无创监测5.微创(PICCO)监测三、心衰的处理一、容量与心衰心衰主要的病理生理机制---FluidoverloadFluidoverloadisakeypathophysiologicmechanismacutedecompensationepisodesofHFtheprogressionofthesyndr

2、ome.themostimportantfactorhighreadmissionratesrenalfunctionworsening.一、容量与心衰减轻前负荷是治疗心衰的重要措施Dehydrationisakeyissueinthetherapeuticapproachtothepatientwithheartfailure.Diureticsis“goldstandard”therapytocongestiveheartfailure.二、如何正确判断容量（前负荷）？后负荷、心肌收缩力与舒

3、张功能----通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。但是容量（前负荷）的判断，却没有这么简单！！1.IstheHistoryandPhysicalexaminationimportant?ValueofClinicianAssessmentofHemodynamicsinAdvancedHeartFailure:TheESCAPETrialESCAPE:theEvaluationStudyofCongestiveHeartFailureandPulmonaryArteryCatheter

4、izationEffectiveness,conductedintheUnitedStatesandCanada at26sites--------CircHeartFail. 2008; 1:170–177.TheESCAPETrial研究对象：NYHA4级的HF患者433人。第一组：根据病人的症状和体征评估血流动力学第二组：利用漂浮导管评估血流动力学（215人）根据两种方法评估的血流动力学结果指导治疗，观察6个月后的生存率。结果：两组患者预后没有差别。以前，监测容量的主要指标是BP、CVP和

5、PCWP，但是“压力≠容量”，压力监测易受到胸腔内压的影响,胸腔压力高时，左、右心监测的结果是不同的。大量研究已证实，判断前负荷，容量监测更准确。2.压力指标判断容量3.BNP、NT-proBNP心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。临床意义心脏负荷过重的血浆标志物。发现早期心衰；排除心衰。判断治疗效果及判断预后。BNP水平越高，病情越重，预后越差。对心衰的评估价值类似于感染时的“WBC”。(thelevelofBNPhasbeenproposedasa“surrogate”ofconges

6、tion)RelationshipofBNPlevelsandPCWPinpatientswithvolume-overloadedCHF.-----JCardFail. 2001Mar;7(1):21-9.20例失代偿心衰（NYHA分级III-IV）患者中，对个体化治疗有反应的15例患者的监测结果。心肌病患者右室容量增加引起BNP升高研究对象和方法：41例(LVEF<40%)的心肌病患者，19例健康对照者，心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积同时检测血浆BNP结果：BNP与右室舒张、收缩

7、末期容积成正相关结论：RVfluidoverloadcontributesindependentlytoplasmaelevationofBNP-------IntJCardiol. 2005Sep15;104(1):39-45.BNPlevelscorrelatecloselywiththeNYHAclassificationofheartfailure-------NEnglJMed.2002:347(3);161–167BNP诊断价值-----diastolicVSsystolicdysf

8、unction-----AmCollCardiol.2003;410(11):2010–2017BNP鉴别诊断----肺部疾病一个呼吸困难的病人，血浆BNP正常，则基本能排除心衰（特异性95%）。BNP鉴别诊断----肺水肿一个肺水肿的病人，血浆BNP正常，则基本能排除心源性肺水肿。WhyelevatedBNPlevelsdonotfallwithtreatmentinsomepatientswithHF.“Wet”BNP：avolume/pressure-induced“wet”BNP----