最新心衰药物的合理使用教学讲义PPT.ppt

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1、心衰药物的合理使用心血管系统常见疾病高血压冠心病风心病心肌病先天性心脏病心律失常心力衰竭2心力衰竭的发生机制收缩力下降前负荷过重后负荷过重交感神经系统血管紧张素醛固酮系统血流动力学异常神经内分泌异常3心力衰竭的药物治疗改善血流动力学纠正神经内分泌异常强心药利尿剂扩血管药转换酶抑制剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂7循证医学当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化为以事实为依据的循证医学（evidencebasedmedicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如CAST试验的结果（疗效与死亡率相

2、分离），改变了人们对心律失常治疗的观念。临床治疗的目的延长寿命提高生活质量9心力衰竭治疗药物延长寿命中性（改善症状）缩短寿命转换酶抑制剂受体阻滞剂醛固酮抑制剂洋地黄肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂利尿剂10用于治疗心力衰竭的药物利尿剂改善症状降低病死率预防充血性心衰是??血管扩张剂是??地高辛是=很小正性肌力药是病死率?β阻滞剂是是是ACEI是是是神经激素控制否是否否是是11心力衰竭治疗策略急性期缓解期改善症状延长寿命改变血流动力学纠正神经内分泌异常强心利尿扩血管ACEIB醛固酮抑制剂12心衰时利尿剂的应用13利尿剂在治疗心衰中的作用(1)机理降低静脉压、减轻肺瘀

3、血、水肿；改善心功能、增加运动耐量；特点起效比ACEI、阻滞剂、洋地黄更快；排钠作用较洋地黄、ACEI更充分；注意点洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。14利尿剂在治疗心衰中的作用(2)剂剂量：▲剂量不足可引起体液潴留，▲剂量过大可导致血容量不足，血压下降。使用期限：▲一般无需限期（应无限期使用），▲一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用，▲ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，▲而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用，▲利尿剂亦可与洋地黄/阻滞剂合用。长期维持，15利尿剂的应用和注意事项(1)◆适应证■适用于所有有症状

4、的心衰患者，即使无水肿，※但NYHAⅠ级HF※无症状性心衰，不必应用以免：●血容量降低●CO减少●神经内分泌激活16利尿剂的应用和注意事项(2)心衰体液潴留、肾功能不全时◇以襻利尿剂为合适◇速尿20-40mg/d◇逐渐增至尿量增加◇体重下降0.5-1.0kg/d◇直至浮肿消退◇再继续使用小剂量利尿剂◇保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。17利尿剂的应用和注意事项(3)轻度心衰可用噻嗪类（双克）中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿）难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴必要时可合用，因二者有协同作用18利尿剂的应用和注意事项(4)出现电介质失衡，应积极处理；○但利尿剂仍应继续使用；○

5、小剂量保钾利尿剂比补充钾/镁更为有效，更能耐受。19利尿剂的应用和注意事项(5)出现低血压/氮质血症时☆应减慢利尿速度☆但仍应保持利尿20利尿剂的应用和注意事项(6)体液潴留被控制，仍应维持，防止再次体液潴留；利尿剂的剂量，应根据体重的变化进行调整；同时合用ACEI和阻滞剂，可减少病人对利尿剂的需要；21利尿剂的应用和注意事项(7)利尿剂抵抗，可用下列方法克服：口服者改为静脉途径；联合二种利尿剂；联合使用增加肾血流量的药物。22利尿剂治疗的副反应(1)电介质丢失：利尿剂可引起●低钾和低镁可导致严重心律失常，●尤其是在应用洋地黄时；二种利尿剂合用，●电介质丢失的

6、危险性增加；合并使用ACEI或保钾利尿剂，●可防止大多数心衰病人的电介质丢失。23利尿剂治疗的副反应(2)神经激素的激活：◎利尿剂可增加神经激素的活性，促使神经激素的激活：◎可增加电介质的丢失，24利尿剂应用要点记录24h进出量：☆与测体重/d一样重要，是评估体液平衡的一种有价值的方法。☆可用来调整利尿剂的用量。了解病人每日饮食中食盐的摄入量☆有无吃腌制品，以避免影响利尿剂的效果。及时补充钾盐、镁盐☆以预防低钾所导致的各种心律失常。25利尿剂应用要点应用利尿剂临床四要点■所有有症状性心衰均应给予利尿剂；■利尿剂必需与ACEI合用；■利尿剂一般应无限期使用；。摸索缓解症状

7、的最小维持量26心衰的ACEI治疗27ACEI治疗HF概要全部有症状、无症状性HF（LVEF<35-40%）●都应接受ACEI的治疗●且需无限期、终身应用除非患者：●不能耐受●有禁忌证●急性心衰●低血压28ACEI治疗心衰的作用(1)ACEI↓-ATⅠ→ATⅡ↓ATⅡ生成↓↓-神经内分泌↓心脏的不利作用29ACEI治疗心衰的作用(2)ACEI激肽酶Ⅱ激肽酶失活缓激肽降解↓BK介导缓激肽生成↑前列腺素的合成↑30ACEI的应用和注意事项（1）从小剂量开始，如能耐受，逐步增量。卡托普利6.25mg/d，依那普利2.5mg/d，以后