脑梗死病例分享.ppt

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1、从一个病例看脑梗死的发病机制分型及治疗基层医院病例分享医院：定远县总医院姓名：王国强病史患者,女,83岁，务农静息状态下急性起病，病情呈进展加重左侧肢体无力、麻木持续6小时左右，持续无缓解。危险因素疾病危险因素：发现有高血压病5年余，平时间断口服尼群地平治疗，血压未监测。发现冠心病3年余，间断口服丹参片等治疗，活动量较大时有气喘症状，否认糖尿病等其他慢性病史行为危险因素：无吸烟、饮酒史无类似疾病家族史体格检查BP：156/100mmHg，卧立位血压相同心率：96次/分，心律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊

2、区未闻及病理性杂音。右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音，余（-）。双侧桡、足背动脉搏动对称。神清，言语清楚，双眼向左同向偏盲，口角右歪，伸舌左偏,左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，左侧肢体痛温觉稍减退，左侧肢体肌腱反射（+）。Babinski：左侧(+)，右侧(-）。NIHSSNIHSS11分急诊头CT危险因素筛查血尿便常规正常肝肾功能、电解质正常凝血象：正常范围CRP：正常范围HCY：正常血糖：空腹正常胆固醇：6.12mmol/L，低密度脂蛋白：3.48mmol/L危险因素筛查24小时动态血压监测

3、：收缩压：120－160mmHg舒张压：70－100mmHg勺型曲线消失心电图：1.窦性心律2.T波改变。心脏+双侧颈动脉彩超：1.左室舒张功能减低。2.主动脉瓣退行性变，轻度二、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣反流。3.双侧颈动脉硬化伴软斑及硬斑形成。4.右侧颈总动脉分叉处至右颈内动脉上段管腔中度狭窄。5.左侧颈总动脉分叉处轻度狭窄。头颅磁共振+血管成像：1.右侧基底节区、颞枕叶脑梗死。2.右侧大脑中动脉起始段官腔狭窄、变细。磁共振及血管成像磁共振及血管成像心脏及颈内动脉彩超心电图定位定性诊断定位诊断患

4、者左侧中枢性偏瘫，影响到右侧皮质脊髓束，左侧中枢性舌面瘫，影响到右侧皮质脑干束，左侧同向的偏盲，考虑右侧视束或外侧膝状体以后通路的病变，且不伴有其他颅神经核损害表现，综合考虑在椎体束高度集中的右侧基底节区，基本定位在右侧大脑中动脉动脉供血区病变。定性诊断患者高龄，急性起病，局灶病变，进展迅速，病变符合一根血管供血区表现，考虑为血管病，发病时无明确诱因，不伴头痛、呕吐等严重颅内高压症状，症状持续存在，头颅CT排除出血，考虑为缺血性脑血管病，后经磁共振证实为脑梗死。缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血

5、栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能大动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件：排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因同时符合以下条件：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶不考虑梗死病灶大小其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄不合并心源性栓塞证据可能穿支动脉孤立梗死灶-

6、-------累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶--------无论何种类型的梗死灶-----同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据包括以下几种类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。粥样硬化血栓性穿支闭塞基底节区梗死-MCA狭窄动脉到动脉栓塞型符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支

7、动脉区梗死）单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号大脑中动脉狭窄多发梗死灶同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄>70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型低灌注/栓子清除下降型混合型符合以下任

8、一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型机制分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA心源性肯定很可能心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上