苏州市福利机构儿童社会家庭寄养评估审核表(表二).docx

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1、精品文档，值得拥有苏州市福利机构儿童社会家庭寄养评估审核表(表二)基本情况1）、主要照料人情况：2)、配偶情况：姓名：姓名：性别：性别：出生日期：出生日期：年龄：年龄：民族：民族：文化程度：文化程度:工作经历:工作单位：电话住址：家庭情况婚姻状况：子女情况：共同居住人口数（有否6岁以下儿童同住）：个人特长（包括家庭成员）：家庭年收入：住房情况：家庭主要硬件设施：居室内环境：周边环境：三、家庭病史（传染病史、精神病史）1/2精品文档，值得拥有四、犯罪记录五、家庭寄养动机六、家访情况1）家庭生活环境状况：□好、□较好、□一般、□较差2）家庭生活照料能力：□好、□较好、□一般、□较差3）家庭教

2、育儿童能力：□好、□较好、□一般、□较差4）家庭安全保护能力：□好、□较好、□一般、□较差5）家庭康复训练能力：□好、□较好、□一般、□较差6）邻里关系：□好、□较好、□一般、□较差7）家庭其它情况：七、评估总结1）对家庭评价：□完全符合□基本符合□不符合2）评估意见：评估人签名：八、福利机构审核意见：分管负责人签名：2/2