最新电子病历护理文件书写规范-药学医学精品资料.ppt

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1、最新2017电子病历护理文件书写规范-药学医学精品资料123465基本要求体温单医嘱单/医嘱执行单护理记录单健康教育计划单护理计划单目录电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。基本要求6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记，并注明补记时间。7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期间患者，应当书写护理观察记录。基本要求体温单2、体温监测频

2、次与绘制；3、脉搏监测频次与绘制；4、呼吸监测频次与绘制；5、呼吸栏以下项目的填写。1、体温单40-42度之间填写；体温单体温单40℃～42℃之间填写编号项目绘制备注1入院/转入时间红色时间系统自动生成，可以修改2手术/分娩红色手术天数：第2次/第1次，至14日急性传染病的患病日数3出院/死亡时间红色死亡时间与医嘱一致4请假、外出、拒测蓝色填写汇报记录，注明请假原因不与患者体温、脉搏前后连线体温单--体温频次体温监测频率与绘制时间编号项目频次（次/日）绘制时间备注1一般患者28:00--16:002新人、转入、分娩、手术44:00--8:00--16:00--20:003

3、口温≥37.3℃，且≤39℃44:00--8:00--16:00--20:004口温≥39.1℃，且≤41℃64:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:005口温≥41.1℃，且≤35℃24（1小时/次）4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00余下体温值写在护理记录续页6病危、特级护理64:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:007病重、Ⅰ级护理44:00--8:00--16:00--20:00体温单--体温绘制体温的绘制编号项目绘制方法备注1口腔温度蓝点“●”2腋下温度蓝叉“×”

4、3肛温蓝圈“○”4口温＞42℃时在42℃线下用蓝笔填写“体温值”并与相邻体温相连5体温上升或下降幅度较大者应进行复测原体温符号上方绘制蓝色“v”长度不超过2小格6高热降温处理30分钟后监测的体温值降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”红虚线与降温前体温相连，4h内多次降温者仅绘制第一次降温处理后的体温值7口温＜35℃时，长度不超过2小格；在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓”并与相邻的体温相连8人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓”空格栏的相应时间填写“人工冬眠”体温单--脉搏/心率脉搏及心率的绘制编号项目绘制方法备注1脉搏红点“●”

5、脉搏监测频率与体温同步2脉搏与体温重叠时先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外绘制脉搏“○”3脉搏短绌心率以红圈“○”表示脉搏与心率之间以红线连接4安置心脏起博器心率以红“H”标识在心率值处填写“H”5脉搏、心率＞210次／分时在210次／分处绘制脉搏、心率，并在210次／分线下顶格填写脉搏/心率值红笔填写6脉搏、心率＜40次/分时在40次/分处绘制脉搏、心率，并在40次／分线下顶格填写脉搏/心率值红笔填写体温单--呼吸栏呼吸栏的填写编号项目绘制方法备注1呼吸蓝笔上下交错填写呼吸值，第1次值填写在上方监测频率与体温同步2辅助呼吸以蓝色“R”表示，上下交错填写参数填写在续页或

6、专用记录单体温单---呼吸栏以下呼吸栏以下项目的监测频率与填写编号项目频次（次/日）备注1血压患者入院时监测每周监测1次医嘱qd、q12h监测血压者血压值填写在体温单医嘱q8h及以上监测血压者仅填写1次（上午）血压值，余下值填写在续页术晨8：00时监测血压填写在体温单及护理记录单手术后回病房时监测血压填写在体温单及术后风险评估单2体重患者入院时监测每周监测血压1次不能监测体重者以“平车、轮椅、卧床”标注3身高患者入院时监测不能监测身高者以“平车、轮椅、卧床”标注体温单---呼吸栏以下呼吸栏以下项目的监测频率与记录（接上页）编号项目频次（次/日）备注4入量/出量前日7:00

7、时—当日7:00时入/出总量0:00时—7:00时入/出总量填写在当日入量栏左侧次日24小时入/出总量填写在同一栏右侧，以“／”隔开（如7h入量／24h入量）5大便前日16：00时—当日16：00时大便次数/大便量（g或ml）大便失禁及人工肛门“※”表示灌肠“E”表示灌肠后排便次数无法计数者“※/E”标示三日未排大便者填写汇报处理记录6尿量同入量/出量7空格栏引流量：同入量/出量填写引流名称及单位（如胸腔/腹腔/血浆ml）过敏史/药物试验阳性填写过敏食物/药物名称疼痛评估，术后1次/班，癌痛者2次/周填写在续页或癌痛疼痛评估单