最新[临床医学]病历书写基本规范-药学医学精品资料.ppt

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1、最新[临床医学]病历书写基本规范-药学医学精品资料病历书写基本规范一、病历书写基本要求二、住院病历书写规定三、住院病历格式四、住院病历（病程记录）书写内容一、病历书写基本要求1．病历是各种临床资料的总和文字、符号、图表、影像、切片、各种报告2．分西医病历、中医病历、中西医结合病历；门诊病历和住院病历。病历书写基本规范一、病历书写基本要求10．按有关规定特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应当由患者本人签署知情同意书。病历书写基本规范一、病历书写基本要求11.患者无完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。病

2、历书写基本规范一、病历书写基本要求12．为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病历书写基本规范一、病历书写基本要求13.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。病历书写基本规范二、住院病历书写规定住院病历由低年资住院医师书写。住院病历是完整病历的缩影。要求简明扼要、重点突出，应能反映疾病的全貌。住院记录住院记录由高年资住院医师以上职称者书写。病历书写基本规范二、住院病历书写规定住院病历住院记录既往史（

3、过敏史）：既往史（过敏史）：个人史：婚育史：其他情况：家族史：病历书写基本规范二、住院病历书写规定时限规定患者入院后应随时查看患者，询问病史，最长不得超过20分钟。住院病历应在患者人院24小时内完成。急诊患者要立即写出病历，如确因抢救不能完成时，待病情允许时再完成住院病历，但不应超过24小时。上级医师对下级医师所写住院病历，应在48小时内用红笔认真修改并签字。病历书写基本规范三、住院病历格式姓名　　性别　　年龄　　民族　婚姻状况出生地　　　　职业工作单位　　　　　　　　邮编家庭住址　　　　　　　　邮编病史陈述者　　　　　　　可靠程度联系人　　　　　　　　　与患者关系联系人地址　　　　

4、　　　电话发病气节过敏药物入院时间　　　病史采集时间（记录日期）病历书写基本规范三、住院病历格式主诉：现病史：既往史：（过敏史）个人史：婚育史：（女性患者的经、带、胎、产史）家族史：体格检查：专科检查：病历书写基本规范三、住院病历格式辅助检查：入院诊断：□□□□中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）西医诊断：住院医师：ＸＸＸ□□主治医师：◎◎◎□□病历书写基本规范三、住院病历格式如有：修正诊断确定诊断补充诊断应写在住院病历原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。病历书写基本规范四、住院病历书写内容一般项目：姓名　　性别　　年龄　　民族　婚姻状况出生地　　　　职业工作单位　　　　　　　　邮编

5、家庭住址　　　　　　　　邮编病史陈述者　　　　　　　可靠程度联系人　　　　　　　　　与患者关系联系人地址　　　　　　　电话发病气节过敏药物入院时间　　　病史采集时间（记录日期）病历书写基本规范四、住院病历书写内容主诉：主要书写患者感觉最痛苦的主要症状或体征,持续时间。文字要简明扼要，一般不超过15个字，特殊情况也不宜超过25个字。不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短者，应以小时记述。主诉多于一项者，应按发生的先后次序分别列出。病历书写基本规范四、住院病历书写内容主诉举例：主诉：腹部肿块２个月。现病史：患者自诉，２个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块……发病以

6、来体重明显下降……（体格检查、门诊资料略）入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？病历书写基本规范四、住院病历书写内容［评述］主诉的内容一般以症状为主，个别患者确无症状仅有体征者，可以体征为主诉。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。病历书写基本规范四、住院病历书写内容主诉举例：主诉：因白血病要求治疗而入院。现病史：患者因发热２周于半年前入院，经骨髓细胞学检查，诊为急性非淋巴细胞性白血病……住院２６天，病情好转出院……近５天来发热、牙龈出血……（体格检查、门诊资料略）入院诊断：急性非淋巴细胞性白血病。病历书写基本规范四、住院病历书写内容［评述］主诉提示，该患者现病史中

7、有发热、牙龈出血等症状，故本例应以症状（发热、牙龈出血）为主诉。对既无症状、又无体征，因某种目的入院时，才可用病名。例如乳腺癌根治术后，无任何症状、体征，因按期化疗而入院者，可写为乳腺癌根治术后化疗入院。病历书写基本规范四、住院病历书写内容主诉举例：主诉：肌肉痛５年，发热１周。现病史：５年前无明显诱因四肢关节、肌肉疼痛，伴双侧面部红斑……入院诊断：系统性红斑狼疮。病历书写基本规范四、住院病历书写内容［评述］本例面部红斑对系统性红斑狼疮的诊断有重要意义，应列