最新护理病历书写与注意点-药学医学精品资料.ppt

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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，

2、“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅最新护理病历书写与注意点-药学医学精品资料“病历书

3、写规范”是指南“病历书写规范”不能涵盖所有细节病历是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和护理病历？三、基本规则和要求1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去原来字迹3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用∕相隔4、应用中文和医学术语5、使用阿拉伯数字写日期、时间。24小时制、国际记录方式：2013－08－08－15：08四、修改部份说明1、护理病历表单：（入档病历）体温单长期医嘱单临时医嘱单护

4、理记录单手术清点记录单取消了长期医嘱执行单危重、一般护理记录单二合一手术护理记录单改为手术清点记录单其余需主管部门备案审批四、修改部份说明1、护理病历表单：体温单长期医嘱单临时医嘱单手术清点记录单各类护理记录单按样本印制可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案取消了执行护士签名取消了执行护士签名医嘱单1，医嘱需要取消时，应当红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。2，如取消一组输液的医嘱，应在第一行写“取消”，最后一行签名。3，长期医嘱转抄予执行单上时，转抄护士必须在医嘱单上签名。4，长期医嘱单超过3张可重整医

5、嘱。长期医嘱单超过三张应及时整理（旧版）四、修改部份说明2、体温单：增加了“耳温”的测试与记录，蓝色空心三角形Δ增加了“身高”项目“☆”表示人工肛门取消了“请假”审批方面内容同意其外出发生意外而产生纠纷卫计委要求体温单体温单患者入院，转入，手术，出院，死亡等时间，用红色笔纵向在40-42°C之间相应的时间格内填写；24小时制，中文书写，精确到分钟。（指南）民政医院：顶格写出入院，入院与时间空一格。拒测也顶格写如何绘制体温单？？1，体温不升2，房颤心率3，呼吸的绘制4，大便的填写5，出入量的填写体温不升体温低于35°C

6、，将“不升”二字写在35°C线以下（新版）如体温低于35°C，予35°C线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处下划箭头如何绘制体温单？？1，体温不升2，房颤心率3，呼吸的绘制4，大便的填写5，出入量的填写房颤心率如何绘制体温单？？1，体温不升2，房颤心率3，呼吸的绘制4，大便的填写5，出入量的填写呼吸遵医嘱画呼吸，不常规检测，使用呼吸机的用®标识。病例书写资料呼吸.JPG如何绘制体温单？？1，体温不升2，房颤心率3，呼吸的绘制4，大便的填写5，出入量的填写入院当天大便要不要写？定义：每24小时填写一次，记录前一天14:00

7、至当天14:00时的大便次数。大便（次日）11E132E※如何绘制体温单？？1，体温不升2，房颤心率3，呼吸的绘制4，大便的填写5，出入量的填写出入量24小时出入量：当日7:00至次日上午7:00为24小时。未满24小时的写明具体时数：如16小时出入量总结。5月14日的24小时出入量：五月14日早晨7:00至五月15日7:00之间的出入量为五月14日的出入量记在五月14日上。那体温单的出入量要不要标注呢？体温单中的评分入量（ml）2500出量合计（ml）2700大便（次）1尿量（ml）2500C胃肠减压200压疮评分

8、高危每天，每周跌倒，坠床评分每周自理能力评分每周皮试青霉素阳性头孢唑林阴性体重（KG）65身高（CM）170高危床头悬挂标识压疮评分标准项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻微受限无损害潮湿持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限营养非常差可能不足充足非常好摩擦力和剪切力存