最新.12护理电子病历书写规范-药学医学精品资料.ppt

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1、最新2012.12护理电子病历书写规范-药学医学精品资料学习内容12345体温单血糖记录单监测单护理记录单管理规范及打印要求选用字体：宋体五号时间选择：均用24小时制打印：16K纸，提倡单面打印（护理记录单双面打印），要求打印一致。护理记录单要求满一页必须打印。监测单用于每日三次的测血压记录，无需写明时间及签名；生命体征的监测记录，需注明时间并签名；血糖记录单记录需第二行细格电子签名护理记录单危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者一级护理病危一级护理病重病情变化抢救者顶格书写。记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。如

2、“送药到口”，“续滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“输液完毕，无不良反应”“液体通畅”“诉胸闷，予吸氧2L/分”护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。24小时出入量：例如需要打双横线的有：转科医嘱、术后医嘱特别护理记录单中24小时出入量汇总记录输液时只写药物即可如0.9%NS250ml青霉素800万UIVg

3、ttqd只需输入青霉素组250mlivgtt即可其它出、入量的写法相同单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。长期医嘱开、停均有电子签名。除抢救病人外，不得执行口头医嘱。医嘱单打印及归档原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。执行临时医嘱后要有执行者电子签名，临时医嘱执行单要有手工签名。如抽血、物理降温等医嘱查对下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页《病人医嘱本（K表）》签上全名。护

4、士长每天查对每班医嘱；每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的《病人医嘱本（K表）》表上签名。执行临时医嘱后，不需要手工在《病人医嘱本（K表）》签名。但执行者必须电子签名。签名：每次记录必须用电子签名。打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。建议灵活运用《报表》归类功能如输液本、服药本等建立电子病历质控本，发现问题，要求责任人在规定的时间内整改修改：打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，

5、在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。每页修改不超过2处，每处不超过3字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。意见本次讲座如有考虑不周或不妥的地方，请以科室为单位，将意见或建议整理成文字资料，在下周一12：00前交护理部，护理部整理所有资料后，将书写规范下发各科。ThankYou!第28课生命的三分之一教学目标：1）掌握本文中心论点。2）掌握本文摆事实与讲道理相结合的论证方法。3）学习如何选择论据。4）了解并列式的论证结构。5）认识珍惜生命的三分之一的意义。6）通过拓展材料，认识每一分钟的

6、意义。教学重点：1）明确议论文题目的不同类型。2）疏通文中文言论据。3）整理本文论据，进行点评。教学难点：1）文言论据所蕴涵的意义。2）事实论据与本文所要阐明的道理之间的关系。教学安排：一课时。教学进程：一）导入：1）理解题目《生命的三分之一》的含义。生命的三分之一指的就是夜晚的时间2）认识本文题目所属的类型并与前两篇学过的议论文题目作比较。《首先要做“马”》属论点型《画蛋练功》和《生命的三分之一》属论题型二）内容分析：1）找出本文所列出的事实论据。妇女夜织、始皇勤政、师旷劝学、思礼夜读找出与事实相找出对应的道理分析。劳动人民珍惜、伟大人物重视、国君注意、政治家要求（

7、珍惜生命的三分之一）2）明确本文的中心论点。要珍惜生命的三分之一3）比较论据的异同，把握论据与论点之间的关系。论据要为论点服务，应紧紧围绕论点展开论据要从不同角度、不同侧面来论证论点4）认识本文的论证结构。并列式5）认识本文的论证方法。摆事实与讲道理相结合三）拓展内容：1）通过一分钟的思考，让学生对一分钟引起重视。2）通过具体资料让学生了解时间的重要性。3）通过思考除了夜晚时间之外，还有哪些容易被人忽视的时间也值得珍惜、如何珍惜等问题让学生认识零星时间的意义。四）布置作业：学习课文《生命的三分之一》摆事实与讲道理结合的论证方法，并列式的论证结构写一篇