最新护理病历书写规范课件-药学医学精品资料.ppt

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1、最新护理病历书写规范课件-药学医学精品资料目的对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。2010年3月开始施行病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果现代病历分为两大类：(1)纸病历，(2)无纸病历，即电子病历，其法律保护问题有待解决。重护单病重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重患者住院期间护理过程的客观记录。病重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包

2、括患者姓名、科别、住院病历号(病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。重护单入院护理记录：包括入院护理评估和首次护理记录入院护理评估必须在班内完成（24小时内）。通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集次料并记录。如有过敏史，必须在入院评估单上注明为何种药物或物品过敏及过敏反应的表现。重护单术前护理记录：拟行手术名称及（清醒）心理状态未记录。术后护理记录：应重点记录患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口敷料情况，术

3、后体位、引流管引流情况、皮肤情况及术后主要医嘱执行情况等，跌倒、褥疮、管道、ADL评分及相对应的护理措施。重护单出院护理及转科护理记录：记录患者现阶段的情况，包括各管道及转科后须注意的事项等要交代清楚。死亡护理小结：须经抢救30分钟后，现患者的情况及医生床边心电图检查示仍为一直线，医生宣布临床死亡。安慰家属节哀，做好尸体护理。重护单每周一记录ADL、跌倒评分；管道、褥疮评分每天评估。每4小时肢体活动。2：00---6：00---10：00---14：00---18：00---22：00每4小时评估高危管道。1：00---

4、5：00---9：00---13：00---17：00---21：006：00和12：00记录C、D、E、I。有人工气道者须每小时记录吸痰。医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱：指有效时间在24小时以上，要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（P.R.N）临时医嘱：指有效时间在24小时内，要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在12小时内有效的临时备用医嘱（SOS），临时备用医嘱只执行一次。医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页

5、码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。医嘱单临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单科内存在问题：1、临时医嘱漏签名，如特

6、殊检查（胸正位片，心电图），会诊，临时静滴液体。2、药物过敏试验结果及血交叉无双签名。3、执行时间与输液巡视卡时间和重护单上记录时间不一致。体温单体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。体温单患者直接术后入ICU时，患者入院时间为手术护理记录单上入室时间。在患者信息处修改入院时间。体温单处时间向近的一处靠。入科时，须记录手术+转科。使用开塞露者，在体温单中记录“/E”1、住院病历首页2

7、、入院记录，住院病历（大病历）。3、病程记录4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。5、病情告知书6、护理记录7、有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书8、化验及其他辅助检查报告单9、医嘱单10、体温单11、告知书、授权书、医患责任书、跌倒告知书、褥疮告知书。新病人入院时，须准备以下1、医患责任书2、跌倒告知书3、褥疮告知书4、约束带使用观察5、管道滑脱评分6、特殊药物巡视卡须要家属签名任大益2011年4月25日————谈提高中考复习的有效性“回归”课本“读薄”教材一、“回归”课本的必要性和重要性课本在总复习中有

8、着不可替代的作用。1、重读课本，可帮助学生再现数学知识，找回认知记忆由于三年所学六册的数学内容，时间的跨度大，前面学习的有些知识，后面学习时很少用，造成遗忘。重读课本，可帮助学生找回失去的记忆，对尚未达标的知识点，教师及时帮助学生再“射一箭”。2、重读课本，可帮助学生夯实数学基础，熟练基本技能中试题首先关注《标准》中