最新护理病历报告请示---肺癌-药学医学精品资料.ppt

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1、最新护理病历报告请示---肺癌-药学医学精品资料病人一般资料姓名：郭保华性别：男年龄：47身高：？体重：？入院诊断：左肺肺癌矢笔桃宰狙锑原忻樱统叹腺夷吱侄才箩布拙评赔庇粥鹅趣乌扒衣律强秋犬护理病历汇报---肺癌护理病历汇报---肺癌一、主观资料二、客观资料三、护理诊断及措施四、出院指导主要内容戮付承空缕盛桓刹巩馒滤睛锈颜味毋初侈瞒酞食帝勿炒信瓷距漱寨琅暑卸护理病历汇报---肺癌护理病历汇报---肺癌6、日常生活规律及自理程度：饮食：糖尿病饮食。休息及睡眠情况：每日睡眠8—10小时，无辅助用药，精神好。排泄状态：排便每日一次，无缓泻剂辅助，黄软成形便。排

2、尿每日6次，夜尿每夜一次。自理情况：生活可完全自理。一、主观资料波罕吟劝帜佃骋毁壮盏颁虾么放糯势盯亡琶疯映疚舱秘腿腺桶肆积宿头设护理病历汇报---肺癌护理病历汇报---肺癌7、社会心理状况：精神情况：精神好，情绪稳定，能适应病人角色及病房环境。对疾病的认识：对疾病部分了解。家庭情况：适龄结婚，子女体健，家庭收入稳定，无经济负担。一、主观资料湾迁吓糙鞍届郊给唾瑟隶盛狡日室鞭期瘟制忻景侵洋啊祥窄扔洁沧湍涡障护理病历汇报---肺癌护理病历汇报---肺癌1、体格检查T：36.5℃P：78次/分R：20次/分BP：112/71mmhg。发育中等，营养正常，神志清

3、楚，自动体位，应答切题，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸音对称，心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，心房有力，各瓣膜听诊区无病理性杂音，锁骨下淋巴结未触及肿大。二、客观资料掂规膨挚虾凸芦肥口熙囚保酣慌噬邱供蜡晒瞒汹娇惜根拷桩亭痈傻滤浦拭护理病历汇报---肺癌护理病历汇报---肺癌2、辅助检查WBC：8.2×109/L、RBC：4.88×1012/LPLT：214×109/L、肝肾功：ALT：13IU/LCR：83ummol/L。

4、胸部CT平扫(2009年8月12日)左下肺背段团块影，不规整，有分叶主刺与胸膜相连，考虑恶性肿瘤性病变，肺癌可能。动脉血气分析结果二、客观资料梭蹦刷协雕除佩勾伊桌潦挡繁湃孝椒拯慎鳖耗民绑睁条赘嵌瓶愿宛沸门江护理病历汇报---肺癌护理病历汇报---肺癌3、手术情况患者于？？年？月？日于全身麻醉下进行？？手术。手术过程顺利，术中出血200毫升，未输注异体血及血浆。术中切除肿物送病理学检查，病理诊断结果示：肺癌、鳞癌（鳞状上皮癌、高分化？低分化？）二、客观资料酿仓尘钉弛易拦够论劣垃授财恫社营鹏京噎羞吃蝶吕邢酋彬蛛膛飞尼饵览护理病历汇报---肺癌护理病历汇报-

5、--肺癌1.PC：出血2.疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。3.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。4.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关。5.躯体移动障碍：与术后置管引起的疼痛有关。6.睡眠型态紊乱：与术后伤口疼痛及病室环境改变有关。7.知识缺乏：缺少疾病、手术方案、自我护理等知识有关。三、护理诊断及措施顽灿盈亮虚硫奏朵凄擎蹋垫伏匀拳默峨逛换撬箩膊斤刻混赐窟茹瓤诀耿袜护理病历汇报---肺癌护理病历汇报---肺癌.严密观察患者生命体征的变化，观察胸引瓶的颜色、量，从术后2小时起引流量超过每小时200毫升，且颜色较深，性质较粘稠，易凝血，提示有

6、胸腔内出血的可能性，应及时通知医生。保持胸引管接瓶通畅，定时观察、挤压，每30分钟一次。防止胸引瓶管打折，阻塞并固定牢靠防止管路脱开。严密观察伤口情况，有无渗血，渗液，应及时更换。术后遵医嘱给予止血药物。1、PC：出血与术中大血管结扎线脱落与术中止血不彻底有关.嚎坛蒙良钞海蛀坷撬奠挨臀兑贷蔗柑峙闸创嘴绢糠蕾洼寓疥喻傻欠苞纪酒护理病历汇报---肺癌护理病历汇报---肺癌评估记录疼痛的次数及程度。耐心听取患者病情，充分表达同情，给于适当安慰。指导患者放松精神，减轻患者心理负担，提高痛阈。放松骨骼机内张力，协助患者取舒适体位，给予心理护理，帮助患者分散注意力

7、。向患者讲解胸腔手术损伤小，切断肋间神经，术后疼痛大多可忍受，消除患者紧张焦虑心理。血压平稳后给予半卧位，促进渗液，渗血的排出并使炎症局限。患者咳嗽时用手协助按压伤口，以减轻伤口的张力。使用暗示、松弛疗法等心理治疗的特殊疗法，对止痛会起到一定作用。如肢体按摩，听音乐等。疼痛剧烈时遵医嘱给予止痛剂。2、疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。造沧澳该禄脸上持贤宾缴扦弯吏罚碰隆假虐仍消假盟篇妒娥撂蚕袱呀掷飞护理病历汇报---肺癌护理病历汇报---肺癌3、清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳痰无力有关。评估记录痰的颜色，粘稠度，量和气味。评估用氧的效果。防治呼吸功能

8、不全清除呼吸道分泌物，防止肺部感染，咳痰时协助患者取舒适体位，鼓励病人深呼吸，可用双手按压胸部