最新慢性乙肝自然史及发病机制以及实验室检查课件PPT.ppt

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1、慢性乙肝自然史及发病机制以及实验室检查自然史HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA水平高（通常>200000IU/m

2、L），ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展29。免疫清除期：血清HBVDNA载量>2000IU/mL，ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝衰竭。低(非)复制期：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA水平低或检测不到（<2000IU/ml），ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和HCC的风险明显减少。非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5

3、%～1.0%35。肝硬化患者HCC年发生率为3%～6%40-42。发生HCC、肝硬化的危险因素相似。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有肝癌病史、血清HBsAg高水平，以及黄曲霉毒素均与肝癌发生相关。较低的HBsAg水平常反映宿主对HBV复制和感染具有较好的免疫控制。对于HBeAg阴性、HBVDNA低水平（˂2000IU/mL）、B或C基因型HBV感染患者，高水平HBsAg（HBsAg≥1000IU/mL）增加肝癌的发生风险。发病机制与实验室检查慢性乙型肝炎的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，HB

4、V不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。固有免疫在HBV感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。慢性HBV感染者的非特异免疫应答受到损伤48,49。HBV可通过自身HBeAg、HBx等多种蛋白成分，通过干扰toll-样受体（toll-likereceptors，TLRs)、维甲酸诱导基因(retinoicacidinduciblegene-I，RIG-I)两种抗病毒信号转导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。慢性乙型

5、肝炎患者常表现为髓样树突状细胞(mDc)、浆样树突状细胞(pDc)在外周血中频数低，mDC存在成熟障碍，pDc产生IFN-a的能力明显降低，机体直接清除病毒和诱导HBV特异性T细胞功能产生的能力下降，不利于病毒清除。HBV特异性免疫应答在HBV清除中起主要作用50。MHC1类分子限制性的CD8+细胞毒性T淋巴细胞可诱导肝细胞凋亡，也可分泌IFN-γ，以非细胞裂解机制抑制其他肝细胞内HBV基因表达和复制51。慢性感染时，HBV特异性T细胞易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，T细胞功能耗竭，HBV

6、持续复制52。实验室检查（一）HBV血清学检测HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；抗-HBc-IgM阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBc总抗体主要是抗-HBc-IgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。在HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者中，基线抗-HBc抗体的定量对聚乙二醇干扰素（Peg-I

7、FN）和核苷（酸）类似物（NAs）治疗的疗效有一定的预测价值53,54。血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后9,55,56。为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可进行HDV感染标志物的检测（二）HBVDNA、基因型和变异检测1．HBVDNA定量检测：主要用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。准确定量需采用实时定量聚合酶链反应(real-timequantitativePCR)法。2．HBV基因分型和耐药突变株检测：常用的方法有：（1）基因型特异性

8、引物聚合酶链反应（PCR）法；（2）基因序列测定法；（3）线性探针反向杂交法。（三）生物化学检查1.血清ALT和AST：血清ALT和AST水平可部分反映肝细胞损伤程度，但特异性不强，应与心、脑、肌肉损害时的升高鉴别。2.血清胆红素：血清胆红素水平与胆汁代谢、排泄程度有关，胆红素升高主要原因为肝细胞损害、肝内外胆道阻塞和溶血。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升≥1