慢性乙肝自然史及发病机制以及实验室检查ppt课件

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1、慢性乙肝自然史及发病机制以及实验室检查胡琴巧李超兰自然史HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA水平高（通常>200000IU/mL），ALT正常，肝组织学无明

2、显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展29。免疫清除期：血清HBVDNA载量>2000IU/mL，ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝衰竭。低(非)复制期：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA水平低或检测不到（<2000IU/ml），ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和HCC的风险明显减少。再活动期：大约5%~15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA中

3、到高水平复制(>20000IU/mL)，ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎30。也可再次出现HBeAg阳转。并非所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%～15%。年龄小于40岁、ALT升高、HBV基因A型和B型者发生率较高28,。HBeAg血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生HBsAg清除32。有研究显示，HBsAg消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。HBsAg消失时患者超过50岁，或已

4、经发展为肝硬化，或合并HCV或HDV感染，尽管发展为肝癌几率低，但仍可能发生。慢性乙型肝炎患者肝硬化的年发生率为2%～10%35，危险因素包括宿主（年龄大、男性、发生HBeAg血清学转换时大于40岁、ALT持续升高），病毒（HBVDNA>2000IU/mL）、HBeAg持续阳性38、基因型C、合并HCV、HDV或HIV感染），以及环境（酒精和肥胖）。代偿期肝硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为3%～5%，失代偿期肝硬化5年生存率为14%～35%非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5%～1.0%35。肝硬化患者HCC年发生率为3%～6%40-42。发生

5、HCC、肝硬化的危险因素相似。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有肝癌病史、血清HBsAg高水平，以及黄曲霉毒素均与肝癌发生相关。较低的HBsAg水平常反映宿主对HBV复制和感染具有较好的免疫控制。对于HBeAg阴性、HBVDNA低水平（˂2000IU/mL）、B或C基因型HBV感染患者，高水平HBsAg（HBsAg≥1000IU/mL）增加肝癌的发生风险。发病机制与实验室检查慢性乙型肝炎的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，HBV不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬

6、化甚至肝癌的重要因素。固有免疫在HBV感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。慢性HBV感染者的非特异免疫应答受到损伤48,49。HBV可通过自身HBeAg、HBx等多种蛋白成分，通过干扰toll-样受体（toll-likereceptors，TLRs)、维甲酸诱导基因(retinoicacidinduciblegene-I，RIG-I)两种抗病毒信号转导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。慢性乙型肝炎患者常表现为髓样树突状细胞(mDc)、浆样树突状细胞(pDc)在外周血中频数低，mDC存在成熟障碍，pDc产生IFN-a的能力明显降低，机体直接清除病

7、毒和诱导HBV特异性T细胞功能产生的能力下降，不利于病毒清除。HBV特异性免疫应答在HBV清除中起主要作用50。MHC1类分子限制性的CD8+细胞毒性T淋巴细胞可诱导肝细胞凋亡，也可分泌IFN-γ，以非细胞裂解机制抑制其他肝细胞内HBV基因表达和复制51。慢性感染时，HBV特异性T细胞易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，T细胞功能耗竭，HBV持续复制52。实验室检查（一）HBV血清学检测HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性

8、抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；抗-HB