最新AMI再灌注治疗应注意的几个问题_陈玉国课件PPT.ppt

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1、AMI再灌注治疗应注意的几个问题_陈玉国主要内容胸痛中心建立AMI再灌注治疗策略选择溶栓治疗的几个问题急诊冠脉介入治疗现状及热点问题胸痛中心建立(1)胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。为此组建胸痛中心（ChestpaincenterCPC）、培养专科医生势在必行基层医院的AMI患者，再灌注治疗策略：溶栓治疗？直接PCI？溶栓+介入？再灌注时间对PCI和溶栓影响(1)Keeley等荟萃

2、分析发现，直接PCI比溶栓治疗延迟时间每增加10分钟，PCI的优势降低0.94个百分点，多延迟62分钟，两组死亡率持平。对死亡、再梗死、脑卒中联合终点的影响是每10分钟1.17个百分点，多延搁93分钟，两组联合终点持平再灌注时间对PCI和溶栓影响(2)PRAGUE-2研究评价了转院PCI的有效性，850例ST段抬高AMI患者随机分就地溶栓组（421例）和转院PCI组（429例）。结果显示，胸痛3小时内开始治疗，两种策略死亡率相似，而胸痛3~12小时的患者差异显著，转院PCI组的死亡率显著低于就地溶栓组（P<0.02）PRAGUE-2研究

3、:开始治疗时间与30d死亡率再灌注时间对PCI和溶栓影响(3)ESC,2002转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，发病3～12小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率再灌注时间对PCI和溶栓影响(4)上述结果表明：◆PCI的时间依赖性低于溶栓◆转院PCI在一定时间范围内安全可行，尤其是对于胸痛超过3小时的患者转院进行PCI？存在溶栓禁忌，梗塞面积较大-YES！溶栓失败，12小时内-YES！心源性休克，36小时内-YES！没有溶栓禁忌，时间窗以内--NO溶栓治疗急性心肌梗死治疗演变50~60年代一般药物治疗，病死率30%70年

4、代CCU建立，病死率15%80年代溶栓治疗，病死率10%90年代冠脉内介入治疗，病死率5%新世纪冠脉介入+各种辅助治疗----血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板抗凝、Statins调脂、优化心肌能量代谢等措施，病死率〈5%溶栓药物分类第一代溶栓药物链激酶尿激酶非特异性纤溶酶原激活剂，出血危险较高第二代溶栓药物rtPA特异性纤溶酶原激活剂第三代溶栓药物rPATNK-tPAnPA再通率高，半衰期更长，给药方便理想的溶栓药物---第三代溶栓剂作用快速（5-15min）高效(TIMI3开通率高)半衰期长，给药方便(静脉推注，持续有效)纤维蛋白特异

5、性不良事件发生率低，尤其严重出血（颅内出血）抵抗PAI-1再闭塞率低远期疗效无抗原性性价比高溶栓治疗并发症及其局限性开通率有限溶栓后可能留有严重的残余狭窄出血并发症再闭塞率高溶栓治疗的适应证较为局限溶栓药物的效力越强，出血的危险性也增加如何减少不良事件？严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证使用选择性溶栓药物：t-PA、r-PA根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性静脉溶栓治疗中几个争论问题溶栓治疗的“时间窗”溶栓药物的选择溶栓试验的终点年龄联合用药溶栓治疗失败的原因分析常见临床特征：高龄、女性、症状不

6、典型、不吸烟、既往有心梗死史、溶栓治疗延迟机制：◆溶栓抵抗：尚未明确的遗传学差异、血液中凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶等凝血和促凝因子的失衡、机械因素如血压、室壁张力、血栓负荷、病变的复杂程度、斑块与血栓的比例及再灌注后残余狭窄等◆组织灌注抵抗：慢血流或无再流---微栓塞、远端血管收缩、内皮细胞肿胀急诊冠脉内介入治疗直接冠脉内介入治疗(PrimaryPCI)直接PCI指不经溶栓而直接行血管成形术，必要时冠脉支架优点：①使IRA获得更高开通率和开放程度②改善心原性休克预后③改善溶栓禁忌证及高危患者（年龄＞70岁、OMI、广泛前壁心梗、收缩压＜1

7、00mmHg、心率＞100次/分及Killip＞Ⅱ级）预后④颅内出血低溶栓后PCI立即PCI补救性PCI延迟PCI易化PCI立即PCI立即PCI是指溶栓成功后数小时内行PCI。早期研究并不支持立即PCI，在2001年使用全量溶栓剂后立即PCI被ACC/AHA列为Ⅲ类适应证，不宜采用。但随着支架置入和抗血小板药物的应用对溶栓成功患者不推荐常规行PCI。但是，①对于那些出现进行性心肌缺血或血流动力学不稳定的患者，应建议行冠脉造影。②当冠脉狭窄（>75%）和血流（TIMI≤2级）时，应行PCI。对所有的患者给予抗血小板和抗凝治疗，如有条件应G

8、PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂2007ACC/AHAST段抬高心肌梗死诊疗指南(更新版)Ⅰ类建议:已行溶栓治疗并具有以下任一情况患者，建议采用冠脉造影并拟行PCI或急诊冠脉搭桥术(CABG)的治疗策略:①<75岁适