陈玉国ami再灌注治疗策略 课件

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1、AMI再灌注治疗策略山东大学齐鲁医院陈玉国2011.07.16胸痛中心建立AMI再灌注治疗策略选择溶栓治疗的几个问题急诊冠脉介入治疗现状急诊冠脉介入几个值得探讨的问题胸痛中心建立(1)胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。为此组建胸痛中心（ChestpaincenterCPC）、培养专科医生势在必行胸痛中心建立(2)胸痛分心原性和非心原性两大类，前者主要ACS，对STEMI应立即启动绿色通道，及时开通IR

2、A；AAD是胸痛中另一常见而严重类型，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50%非心原性胸痛中常见肺血栓栓塞症（PTE），具有发病急，变化快，死亡率高，且快速诊断，及时治疗，预后可以显著改善的特点胸痛中心的意义胸痛中心（CPC）的组建：保证了急性胸痛患者到达医院后得到早期评估、危险分层、正确分流与合理救治避免了高危患者的漏诊，同时也减少了低危患者住院检查治疗的医疗费用AMI再灌注治疗策略——溶栓？PCI术？还是溶栓+PCI术？(1)溶栓和急诊冠脉介入治疗（PCI）是ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗主要方法。两种方法均明显改善AMI患者生存率，有效

3、降低死亡率溶栓优点：快速、经济、简单易行不足：再灌注不够充分，再梗塞率高，有一定脑出血的危险，部分患者存在禁忌证，无法接受溶栓治疗AMI再灌注治疗策略——溶栓？PCI术？还是溶栓+PCI术？(2)直接PCI优点：开通率高，且充分再通者（即TIMI3级）达80%以上，再闭塞率低以及几乎无脑出血等不足：治疗时间延迟，对设备和技术人员要求高，以及价格较贵等，因而降低了这种方法的时效性。此外，直接PCI中IRA无复流现象降低了这种方法的获益基层医院的AMI患者，再灌注治疗策略：溶栓治疗？直接PCI？溶栓+介入？再灌注时间对PCI和溶栓影响(1)Keeley等荟萃

4、分析发现，直接PCI比溶栓治疗延迟时间每增加10分钟，PCI的优势降低0.94个百分点，多延迟62分钟，两组死亡率持平。对死亡、再梗死、脑卒中联合终点的影响是每10分钟1.17个百分点，多延搁93分钟，两组联合终点持平再灌注时间对PCI和溶栓影响(2)PRAGUE-2研究评价了转院PCI的有效性，结果显示，胸痛3小时内开始治疗，两种策略死亡率相似，而胸痛3~12小时的患者差异显著，转院PCI组的死亡率显著低于就地溶栓组（P<0.02）再灌注时间对PCI和溶栓影响(4)上述结果表明：◆PCI的时间依赖性低于溶栓◆转院PCI在一定时间范围内安全可行，尤其是对

5、于胸痛超过3小时的患者另外，易化PCI，即院前小剂量溶栓剂、GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，使转院PCI的效果更优。因此，通过建立和完善急救系统、院前处理，转院直接PCI术是AMI的一线再灌注治疗策略急性心肌梗死治疗演变50~60年代一般药物治疗，病死率30%70年代CCU建立，病死率15%80年代溶栓治疗，病死率10%90年代冠脉内介入治疗，病死率5%新世纪冠脉介入+各种辅助治疗----血栓抽吸及远端保护装置、抗血小板抗凝、Statins调脂、优化心肌能量代谢等措施，病死率〈5%理想的溶栓药物---第三代溶栓剂作用快速（5-15min）高效(TIMI3开通率高)

6、半衰期长，给药方便(静脉推注，持续有效)纤维蛋白特异性不良事件发生率低，尤其严重出血（颅内出血）抵抗PAI-1再闭塞率低远期疗效无抗原性性价比高溶栓治疗并发症及其局限性开通率有限溶栓后可能留有严重的残余狭窄出血并发症再闭塞率高溶栓治疗的适应证较为局限溶栓药物的效力越强，出血的危险性也增加如何减少不良事件？严格掌握溶栓治疗适应证和禁忌证使用选择性溶栓药物：t-PA、r-PA根据患者个体选择合适溶栓方案和剂量使用合适的辅助溶栓治疗可以提高溶栓疗效和安全性静脉溶栓治疗中几个争论问题溶栓治疗的“时间窗”溶栓药物的选择溶栓试验的终点年龄联合用药溶栓治疗失败的原因分

7、析常见临床特征：高龄、女性、症状不典型、不吸烟、既往有心梗死史、溶栓治疗延迟机制：◆溶栓抵抗：尚未明确的遗传学差异、血液中凝血与抗凝、纤溶与抗纤溶等凝血和抗凝因子的失衡、机械因素如血压、室壁张力、血栓负荷、病变的复杂程度、斑块与血栓的比例及再灌注后残余狭窄等◆组织灌注抵抗：慢血流或无再流---微栓塞、远端血管收缩、内皮细胞肿胀急诊冠脉内介入治疗急诊冠脉介入治疗的发展史(1)1983年Hartzler等首先将经皮冠状动脉介入治疗(PCI)用于AMI的再灌注治疗在没有支架的年代，直接PTCA后IRA的再闭塞，使得介入手术的效果仅略好于溶栓治疗80年代后期支架

8、问世，提高了AMI血运重建效果但由于早期支架的材料、设计、释放技术以及抗血小板药