（4）運営に当たっての基本的考え方.docx

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1、利用者基本情報作成担当者：《基本情報》　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　相　談　日年　　月　　日（　　）来　所・電　話その他（　　　　　　　）初　回再来（前　　/　　　　）本人の現況在宅・入院又は入所中（　　　　　　　　　　　　　　　　）ﾌﾘｶﾞﾅ本人氏名　男・女M・T・S　　年　　月　　日生（　　　）歳住　　所TelFax　　　　（　　　）　　　　（　　　）日常生活自立度障害高齢者の日常生活自立度自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２認知症高齢者の日常生活自立度自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・

2、Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ認定情報非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５有効期限：　年　月　日～　年　月　日　（前回の介護度　　　　　）障害等認定身障（　　）、療育（　　）、精神（　　）、難病（　　）、・・・（　　）本人の住居環境自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室の有無（　）階、住宅改修の有無経済状況国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護・・・来　所　者(相　談　者)◎=本人、○=女性、□=男性　●■=死亡、☆=キーパーソン主介護者に「主」副介護者に「副」（同居家族は○で囲む）家族構成家族構成家族関係等の状況住　　所連　絡　先　　続柄緊急連絡先氏

3、名続柄住所・連絡先利用者基本情報《介護予防に関する事項》今までの生活現在の生活状況（どんな暮らしを送っているか）１日の生活・すごし方趣味・楽しみ・特技時間本人介護者・家族友人・地域との関係《現病歴・既往歴と経過》（新しいものから書く・現在の状況に関連するものは必ず書く）年月日病名医療機関・医師名（主治医・意見作成者に☆）経過治療中の場合は内容年　月　日Tel治療中経過観察中その他年　月　日Tel治療中経過観察中その他年　月　日Tel治療中経過観察中その他年　月　日Tel治療中経過観察中その他《現在利用しているサービス》公的サービス非公的サービス　地域包括支援

4、センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書と同様に、利用者基本情報、支援・対応経過シート、アセスメントシート等の個人に関する記録を、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します。　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印