1例维持性透析患者血液透析后并发脑出血的分析与体会

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1、1例维持性透析患者血液透析后并发脑出血的分析与体会李丽华湖北省赤壁市人民医院湖北赤壁437300[关键词]血液透析；脑出血尿毒症患者在维持性透析治疗中透析结束并发出血并不少见，常见的有消化道出血、硬膜下血肿、脑出血、泌尿系统出血、后腹膜血肿，血性胸腔积液、渗出性血性心包炎、眼底出血等。血透时体内肝素化是出血的直接原因，其次，是高血压、血小板功能障碍、血流动力学改变亦是出血的重要因素。我院1例维持性透析患者在血透后7小时并发脑出血，经抢救、治疗、无效、死亡出院。简述如下：1病例患者，男，56岁，既往有“慢性肾炎

2、”30余年，“尿毒症”史9月，一直在行维持性透析治疗，反复出现心功能不全史多次。患者于2008年11月30日上午8时行血液透析治疗，中午12时血液透析完毕，休息30分钟后回家。晚7时患者突然出现头痛，后起左侧肢体活动障碍，神志模糊、恶心、呕吐胃内容物两次，呈非喷射状，急送我院门诊CT提“右侧基底节区脑出血并破入脑室”收入院。入院查体：T36.2℃，P90次/分，律齐，R18次/分，，BP200/100mmg，神志模糊，双瞳正园等大，约3.5mm，对光反射迟钝，项强1F，双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音，左侧巴彬氏

3、征（+），左侧肢体肌力I级，肌张力略高。立即给予给氧3升/分，脱水降低颅内压、止血、抗感染、护肾、降压、维持水电解质平衡等处理。晚11时患者出现昏迷，张口呼吸，BP/280/120mmg，P108次/分，律齐，R10次/分，双瞳散大约5mm，光反射消失，立即加用20%甘露醇150ml静推降低颅内压，洛贝林9mg静脉推注，病情无明显好转，晚11时20分，出现呼吸、心跳停止，立即行人工辅助呼吸，胸外心脏按压，并给予心三联、呼二联，静脉推注，抢救15分钟无效，死亡出院。2讨论2．1血液透析抗凝疗法的选择肝素在静脉注

4、射后5-10分钟出现峰值，半衰期为37+8分钟，尿毒症患者因肾功能减退，使肝素半衰期延长可达60-90分钟，而WBPTT、ACT与血中肝素浓度呈线性关系，故应根据患者病情及WBPTT、ACT在血液透析时选择合适的抗凝疗法，避免血透中或血透后有出血情况。2．1．1常规肝素化适用于病情稳定，无出血危险的透析患者。首次肝素量为2500u，透析前从静脉端注入；在透析过程中，用肝素泵从动脉端每小时1000u，同时，检测凝血时间，调整肝素用量以保持WBPTT或ACT延长80%，透析前30-60分钟，停用肝素，使透析结束时

5、WBTT或ACT缩短至基础值14%。在血透过程中，肝素的用量取决于个体对肝素的敏感性和肝素的效价[1]。2．1．2体外肝素化适用于有高危出血倾向的患者。不给首剂肝素，血透开始从动脉端持续泵入肝素，每小时肝素（mg）=0.03×Qb×60（Qb为每分钟血流量），可维持透析器内LWCT在30分钟左右，同时静脉端持续注入硫酸鱼精蛋白中和肝素，其输入量根据中和试验，一般情况下，肝素：鱼精蛋白为10：0.8-1.2[1]。2．1．3低分子肝素低分子肝素分子质量为4000-6000Da，与普通肝素比，其优点有较强的抗凝作

6、用，药动学长，生物利用度高，不减少血小板，出血危险性少，使用简捷方便。于透析开始前，一次性静脉给药方法，透析中不再追加，剂量选择50-100u/kg，可根据病人的抗凝效果，调查增减剂量[1]。2．1．4无肝素透析适用于有肝素使用禁忌症的病人，如有活动性出血，高度出血危险和对肝素过敏者。一般应选聚丙烯膜和血仿膜；用含肝素5000u/L的生理盐水预冲动静脉管路及透析器，然后闭路循环或浸泡5分钟，在建立体外循环前，将预冲液全部放掉；血流量250-300ml/min；每15-30分钟，用生理盐水100-200ml快速

7、冲洗透析器一次，目的是检查空心纤维透析器有无凝血，同时降低透析器凝血倾向，调节超滤量，去除冲洗透析器进入体内的液体量[1]。2．2长期合理规范使用降压药高血压是慢性肾功衰的常见症状之一，而高血压是脑出血的主要诱因，故合理规范使用降压药尢为重要。在透析前约80%-85%患者有高血压，在经一段时间的血透治疗后，多数患者血压可降至正常，但仍有5%-10%患者有持续性高血压。尿毒症患者绝大多数的高血压是体液增加引起，称为容量依赖型高血压。通过超滤达到干体重，同时指导患者正确进食、饮水、控制体重的过快增长。有些患者血透

8、后出现高血压常伴肾素活性增高，称为肾素依赖型高血压。这类高血压应用血管紧张素转化酶抑制剂，并联合钙离子拮抗剂。长期规范合理的使用降压药，控制高血压或使血压维持稳定在一定范围内，防止高血压并发症的发生。如伴有心功能不全时，除血透透出过多的水份外，可用洋地黄类药物改善症状[1]。在血透治疗中选择合理的抗凝疗法，并长期合理规范使用降压药，控制高血压减少或避免各种出血情况的发生，延长患者生命，并给予有可能进