32例维持性血液透析患者脑出血治疗体会

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1、32例维持性血液透析患者脑出血治疗体会　　【摘要】目的通过对32例透析患者脑出血的内科常规治疗加无肝素透析治疗的临床疗效观察，总结出该类患者的预防和治疗方法。方法对2009年以来4年中的32例透析脑出血患者通过内科吸氧、止血、降血压、脱水降颅内压、控制输液量等对症支持治疗，同时每周2～3次进行无肝素血液透析治疗。结果32例患者16例死亡，存活率50%，存活者生活能自理，生存质量较好。结论透析患者并发脑出血通过积极的治疗，仍可有较好的预后，但平常的预防更重要。【关键词】慢性肾功能衰竭；透析；脑出血随

2、着血液透析技术的发展、社会保障体系的健全和人们对健康意识的增强，血液透析患者逐年增加，患者的原发病、年龄、并发症及死亡原因都发生了变化，脑出血已渐渐成为透析患者死亡的一个重要原因，现将2009年元月至2012年12月江苏省徐州矿务集团总医院32例透析患者发生脑出血治疗体会报告如下。1一般资料6本院从2009年1月至2012年12月共收治维持性血液透析患者415人，其中并发脑出血患者32例，脑出血发生率为7.71%，其中男17例，女15例，年龄36～65岁，平均52.3岁。所有病例诊断均符合慢性肾功

3、能衰竭尿毒症期的诊断标准。原发疾病为慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病8例，多囊肾2例，高血压病肾小动脉硬化症3例，红斑狼疮和神经性膀胱各1例。32例患者中有20例病程中合并有高血压，血压控制不满意，平时血压为160～200/85～105mmHg，波动较大，维持透析1～8年，平均透年为3.64年。采用日本尼普洛透析机和费森尤斯血滤机，血液流量为230～260ml/min，透析液流量为500ml/min，每周透析2～3次。常规肝素或低分子肝素钙抗凝，其中透析过程中发生脑出血3例，透析结束后24h内发生

4、脑出血18例，透析结束24h后发生脑出血11例，临床表现为患者头晕、头痛、恶心、呕吐，肢体运动感觉和语音障碍，血压增高，神志反应迟钝，意识模糊，重者意识不清。出血位于内囊、基底节、小脑、脑干及蛛网膜下腔。2治疗方法给予吸氧、止血、降血压、降颅内压、有颅内高压者、用白蛋白、甘油果糖静滴脱水，预防感染，维持水、电解质酸碱平衡，控制每天输液量等对症支持治疗。在此基础上，应用无肝素血液透析治疗。具体方法：①血管通路：全部病例均为动、静脉内瘘建立血管通路，流血量在250～300ml/min；②透析机：尼普洛

5、NCU-12；③透析器：聚砜膜F66或双醋酸纤维膜150；④透析液：均为碳酸氢盐透析液，透析液流量500ml/min；⑤透析前先用含肝素20mg/100ml等渗盐水密闭透析器及体外循环通路20min，然后用生理盐水500ml冲洗体外循环通路及透析器；⑥无肝素血液透析每15～30min需要用150～200ml生理盐水冲洗透析器。⑦每次进行无肝素血液透析时间为3h，2～3次/周，3～4周后改为低分子肝素或常规肝素抗凝透析治疗。3结果32例中死亡16例（包括透析过程中发生脑溢血2例，透析结束后24h内发

6、生脑溢血7例，透析结束24h后发生的7例），死亡率50%，存活16例，生存率50%，存活患者生活皆能自理。4讨论6维持性血液透析患者的常见死亡原因为心脑血管并发症及感染，早在1999年全国透析移植登记报告就显示我国透析患者死亡主要原因为心力衰竭和脑血管意外，分别占32%和19%[1]。其中由于多种综合因素引起脑出血发生率明显高于普通人群，死亡率高，有报道称已成为血液透析患者死亡原因的首位[2]。分析其原因有以下几个方面：①透析患者由于水钠潴留、血管活性物质改变，则更易发生高血压，部分为恶性高血压状

7、态且口服药物难以控制，血液透析时造成不稳定的血流动力学，使得血压波动加剧。②维持性血透需用肝素及某些抗凝药物，使用此抗凝疗法可加重出血的可能性。③维持性血液透析患者由于合并高血压和糖脂代谢紊乱等因素，使其动脉硬化提前发生并逐渐加重，可发生颅内小动脉类纤维变性和微小动脉瘤颅内动脉瘤破裂所致脑出血，预后较差。④尿毒症患者脑动脉硬化广泛、严重，血管营养差、脆性大，一旦破裂不易愈合，加之凝血机制障碍[3]，一旦出血，迅速形成大血肿，导致部分患者迅速进入昏迷状态。⑤尿毒症患者本身有出血倾向，血小板环氧化酶功

8、能障碍，使血栓素花生四烯酸合成减少，加之尿毒症毒素（胍类、中分子物质及酚类化合物的蓄积）致血小板功能障碍和纤溶活性降低及凝血因子异常。⑥合并肝炎和服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷等抗凝药物治疗其他疾病的。⑦肝素用量过大的患者。⑧贫血是尿毒症必有的症状，贫血可减低血液粘稠度及影响血小板与血管壁接触而加重出血倾向。透析患者常常合并心脏病变、营养不良、高血压、胃肠功能障碍、身体免疫力地下、肺功能不良等，发生脑出血后病情较非尿毒症患者重，而因患者肾功能衰竭而无尿不能使用常规甘露醇脱水降颅压，支