2013年版放射质控检查标准

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1、2013年版放射质控检查标准总200分（二级医院除缺项外，计应得总分），扣分分，得分分，得分率%评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由一、学科建设和设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要（30分）5放射科诊断（包括常规X线、CT、MR）实行统一管理查任命书，排班表，各自独立扣5分，有轮转计划但未实施扣1～3分。4服务项目符合放射诊疗管理规定，与医院诊疗科目和功能任务一致查服务项目，医院诊疗科目许可登记。3有明确的服务项目、时限规定现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内出具报告。3

2、提供24*7天X线摄片、床边摄片和CT服务查PACS资料。2提供24小时介入诊疗服务查登记（二级医院可缺项）。2普通报告时间精确到时，急诊报告精确到分查诊断报告。8根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。三级医院科主任具备主任医师职称得4分，具备副主任医师得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得4分，具备主治医师职称人员得2分。从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。（二级医院可缺项）。三级医院甲等医院具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称得1分。（二级医院可缺项）。按照系统设立专业组，三

3、甲医院应由副高以上负责得1分，（二级医院可缺项）。3重点学科建设三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3分，省级质控中心或重点专科2分，市级质控中心或重点专科1分。三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科3分，市级质控中心或重点专科2分。（二级医院可缺项）。5评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由二、技术、人员和设备符合放射诊疗管理规定（15）3介入技术、介入诊疗项目符合准入要求查卫生部门认定的资格。3介入诊疗人员取得准入资格（二级医院可缺项）介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介入诊疗操作人员实行授权1分。3

4、从事放射诊断应有执业医师资格查相应证书，1人不符合扣1分。4从事CT、MRI医技人员及DSA技师应经上岗培训三甲医院CT、MRI上岗证医技各8本，DSA技师上岗证2本，三乙医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA技师上岗证2本。缺1人扣1分。2大型乙类设备具有配置许可证查配置许可证，缺1份扣分。三、影像质量控制与持续改进（50分）3建立放射科各级人员岗位职责查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。3建立放射科管理制度按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员知晓情况，不完善扣1～3分。15诊断报告质量抽查X线、CT

5、、MRI报告各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。15图像质量抽查X线、CT、MRI报图像各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。5建立综合读片及疑难病例讨论制度每周不少于3次，查记录（综合读片及疑难病例讨论记录可以合并，允许电子文挡）。未开展，无记录扣5分，不完整扣1～3分。5建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度制度与随访记录不完整扣1～3分。有随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量2分。4建立机器操作规程，并上墙。现场考核工作人知晓情况，回

6、答不全扣1～4分。5评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由四、介入诊疗质量控制与持续改进（15分）（二级医院可缺项）5建立介入诊疗管理制度，介入诊疗术后随访制度，导管室管理制度等，非本科病人，应有术前会诊制度查资料并了解落实情况，未建立相应管理制度扣1～2分，实施不完善扣1～3分。2导管室纳入医院院感管理和检测范围。定期检测记录。查记录3导管室布局合理，符合院感要求现场查看2开展血管内介入诊疗应具备800mA以上DSA机现场查看3开展介入诊疗工作（心脏介入除外）每年外周血管介入诊疗手术病例不少于100例，其中开展三级介入诊疗

7、手术不少于30例,每缺少10例扣1分，或综合介入诊疗手术病例不少于300例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于150例，每缺少20例扣1分五、设备管理与信息化管理（20分）6建立设备维护管理制度1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护2分。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人2分。3.设备运行完好率≥95%2分。6科室信息化建设：建立RIS、PACS实地查看，有全院PACS6分；仅有放射科PACS4分；部分PACS2分。仅有RIS1分。2PACS至少具备3年在线查询，3年以上离线查询调阅PACS图像2各类影像检查统一编码，实

8、现患者一人一个唯一编码管理。现场检查2信息化资料完整；诊断报告修改设置权限，报告修改后可查阅原报告信息实地查看，随机调阅图像，不能查看扣2分，未设置权限扣1分2医技科室实验室项目完全达到统一管理，资源共享查PACS5评审项目应得分评审