肿瘤放射治疗质控中心质控检查评价标准

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1、2017-2018年度福建省肿瘤放射治疗质控中心质控检查评价标准评价标准评价要点适用医疗机构一、放疗许可与设备设施的管理★1.1放疗许可肿瘤放射治疗应单独建立由卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑及诊疗开展应取得国家的相关合格证书。【C】1.必须有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，并查看发放时间和有效期。2.单独建立放射治疗科。二级以上开展放射治疗的综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。【B】符合“C”，并：许可证有定期的核准与校验。【A】符合“B”，并：有主管的职能部门（医务处

2、）监管，且对以上项目有检查记录、反馈分析与整改。★1.2设备许可放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。【C】1.现场查看必须具备开展放疗的基本设备：1）直线加速器或钴-60治疗机≥1台；2）后装治疗机≥1台（三级医院以上）；3）常规模拟定位机或CT模拟定位机≥1台；4）三维治疗计划系统≥1台；5）验证设备。二级以上开展放射治疗的综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。【B】符合“C”，并：1.配备了放疗专用大孔径CT模拟机≥1台。2.所有大型设备取

3、得国家行政管理部门的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》。【A】符合“B”，并：1.医院配备了MR、PET-CT等影像设备并用于放疗靶区的勾画。2.职能部门（医务处、设备科）对以上项目有检查记录、反馈分析与整改。★1.3技术条件具备开展放疗的基本技术。【C】1.具备开展放疗的基本技术。1）已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗（外照射+后装（三级医院））等。2）三维适形放疗(CRT)或调强放疗(IMRT)，占总治疗患者例数的50%以上。二级以上开展放射治疗的综合医院、中医院、专科

4、医院、妇幼保健院。【B】符合“C”，并：1.在基本技术的基础上进一步开展旋转调强放疗（VMAT）或立体定向放疗（X/γ刀）。2.科室对相关技术人员进行相应的放疗基本技术培训并考核。3.相关人员掌握相应的放疗的基本技术。【A】符合“B”，并：1.有主管的职能部门（医务处）监管。2.医院（科教科）有放疗基本技术的培训记录及考核材料，包括医生、物理师、技师。二、专业人员配置与条件★2.1人员结构与资质根据工作量与环境条件，配有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗

5、护士及安全防护与质量保证的专（兼）职人员，结构合理，分工明确。【C】1.人员配置符合医院功能定位，满足临床工作需要。1）科主任至少是副主任医师，从事放射治疗五年以上。2）人员数量：医师≥5人（三级医院）或者≥3人（二级医院），物理师≥2人，技术员≥5人（三级医院）或者2人（二级医院）。3）人员结构要求：医师：放疗科主任医师≥1人，副主任医师≥1人，放射物理师≥2人，且至少一人具备中级以上职称。4）人员资质要求：包括所有医师，物理师和技术员，各专业岗位至少有80%人员持有相关的上岗证件。二级以上开展放

6、射治疗的综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。【B】符合“C”，并：1.市级质控中心或国家放射肿瘤学住院医师规范化培训基地；2.科主任具备主任医师职称，从事放射治疗十年以上，具有相应学术地位。3.人员数量、结构、资质高于“C”的要求。【A】符合“B”，并：1.省级质控中心挂靠单位；2.有主管的职能部门（医务处）监管，且有相关人员档案管理。2.2人员职责与能力每个岗位上的各级各类人员，有岗位职责与技术能力标准，实行授权制，并定期对技术能力进行评价与再授权。有继续教育具体措施，能落实到位。【C】1.有

7、岗位职责与技术能力标准，实行医院授权制，落实到每一位员工。2.有继续教育计划，有明确目标。二级以上开展放射治疗的综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。【B】符合“C”，并：1.继续教育的具体措施落实到位，有时间保障。2.定期（至少每年）对技术能力进行评价与再授权。【A】符合“B”，并：职能部门按照制度和落实监督并检查记录（问题与缺陷）。三、放疗临床质量管理3.1制度管理以岗位责任制为核心，保证医疗质量和安全的各项医疗管理规章制度和措施。【C】1.建立健全科室的病历书写制度、三级查房制度、病例讨论制

8、度、常见肿瘤治疗规范、诊疗指南及疑难、重症病例讨论制度。2.有患者知情同意的制度与确认程序：1）由主管医师向患者或家属交代放射治疗计划及可能发生的意外情况；2）患者或家属的意见与要求，记录在病历之中；3）签署患者知情同意的文件，存在病历之中；4）将放射治疗计划记录在病历之中。3.有通过讨论制定放射治疗计划的制度与确认程序，有记录文件的要求。二级以上开展放射治疗的综合医院、中医院、专科医院、妇幼保健院。【B】符合“C”，并：1.定期对相关人员进行制度与规范的培训。2.科