版放射质控检查标准.doc

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1、2013年版放射质控检查标准 总200分（二级医院除缺项外，计应得总分），扣分分，得分分，得分率% 评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由放射科诊断（包括常规X线、CT、MR）查任命书，排班表，各自独立扣5分，有轮转计划但未实施 一、学科5实行统一管理扣1～3分。 建设和设 4服务项目符合放射诊疗管理规定，与查服务项目，医院诊疗科目许可登记。 置、布局、 医院诊疗科目和功能任务一致 设备设施 3有明确的服务项目、时限规定现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内 符合《放 出具报告。 射

2、诊疗管 3提供24*7天X线摄片、床边摄片和查PACS资料。 理规定》， CT服务 服务项目 2提供24小时介入诊疗服务查登记（二级医院可缺项）。 满足临床 2普通报告时间精确到时，急诊报告精查诊断报告。 诊疗需要 确到分 （30分）三级医院科主任具备主任医师职称得4分，具备副主任医师 8根据医院规模和任务配备医疗技术得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得4分， 人员，人员梯队结构合理。具备主治医师职称人员得2分。 从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。（二级医 院可缺项）。 三级医院甲等医

3、院具有3名以上的中青年学术带头人，具备 副高级以上专业技术职称得1分。（二级医院可缺项）。 按照系统设立专业组，三甲医院应由副高以上负责得1分， （二级医院可缺项）。 三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3分，省级质 控中心或重点专科2分，市级质控中心或重点专科1分。3重点学科建设 三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科3分，市级质控 中心或重点专科2分。（二级医院可缺项）。 1 评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由3介入技术、介入诊疗项目符合准入要查卫生部门认定的资格。 二、技术、求 人员

4、和设 3介入诊疗人员取得准入资格介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介 备符合放 （二级医院可缺项）入诊疗操作人员实行授权1分。 射诊疗管 3从事放射诊断应有执业医师资格查相应证书，1人不符合扣1分。 理规定 4从事CT、MRI医技人员及DSA技师应三甲医院CT、MRI上岗证医技各8本，DSA技师上岗证2本， （15） 经上岗培训三乙医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA技师上岗证2本。 缺1人扣1分。 查配置许可证，缺1份扣分。2大型乙类设备具有配置许可证查制度建立情况及工作人员知晓情况

5、，缺1项扣1分。3建立放射科各级人员岗位职责 三、影像 按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员3建立放射科管理制度 质量控制 知晓情况，不完善扣1～3分。 与持续改 抽查X线、CT、MRI报告各20份，按照2011年省放射科影15诊断报告质量 进 像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。 （50分） 图像质量抽查X线、CT、MRI报图像各20份，按照2011年省放射科15 影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。 建立综合读片及疑难病例讨论制度每周不少于3次，查记录（综合读

6、片及疑难病例讨论记录可5 以合并，允许电子文挡）。未开展，无记录扣5分，不完整 扣1～3分。 5建立放射诊断与手术、病理或出院随制度与随访记录不完整扣1～3分。 访制度有随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量2分。 4建立机器操作规程，并上墙。现场考核工作人知晓情况，回答不全扣1～4分。2 评审项目应得分评审内容评审方法扣分得分扣分理由建立介入诊疗管理制度，介入诊疗术查资料并了解落实情况，未建立相应管理制度扣1～2分， 四、介入5后随访制度，导管室管理制度等，非实施不完善扣1～3分。 诊疗质量本科病人，

7、应有术前会诊制度 控制与持 2导管室纳入医院院感管理和检测范查记录 续改进 围。定期检测记录。 （15分） 导管室布局合理，符合院感要求现场查看3 开展血管内介入诊疗应具备800mA现场查看2 （二级医 以上DSA机 院可缺每年外周血管介入诊疗手术病例不少于100例，其中开展三 项） 3开展介入诊疗工作（心脏介入除外）级介入诊疗手术不少于30例,每缺少10例扣1分，或综合介入诊疗手术病例不少于300例，其中开展三级以上综合介 入诊疗手术不少于150例，每缺少20例扣1分 1.有专职人员负责对设备进行定期校

8、正和维护2分。 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人2分。五、设备6建立设备维护管理制度 3.设备运行完好率≥95%2分。管理与信 息化管理 实地查看，有全院PACS6分；仅有放射科PACS4分；部分科室信息化建设： （20分） PACS2分。仅有RIS1分。建立RIS、PACS6 调阅PACS图像2PACS至少具备3年在线查询，3年 以上离线查询 现场检查2各类影像检查统一编码，实现患者一 人一个唯一编码管理。 实地查看，