门诊医疗文书质控检查标准.doc

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1、XX医院门诊医疗文书质控评分细则科室：患者姓名：门诊号：责任医师：检查日期：年月日项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分及理由备注一般项目10分病历封面必须有患者姓名、性别、出生年月、既往史、药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及时间（24小时制）、科别。缺患者姓名；性别；出生年月日1分/项缺药物过敏史2分缺就诊医院；时间；科别1分/项主诉10分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。缺主诉10分主诉描述欠准确2分不能导出第一诊断2分用诊断代替主诉2分现病史（选一项）10分初诊须与主诉相关、相符

2、；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。无现病史10分与主诉不相关、不相符2分未能反应本次疾病起始、演变、诊疗过程2分重点不突出、层次不分明、概念不明确、运用术语不准确2分无所需的鉴别诊断资料2分复诊须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别内容。无现病史10分未描述治疗后自觉症状、治疗效果2分未描述重要检查结果2分不能明确诊断的无鉴别内容2分既往史5分记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

3、（复诊无需既往史）。缺与本次疾病有关的既往史5分缺重要药物过敏史3分缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史1分查体（选一项）10分初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征。缺阳性体征和必要的阴性体征10分复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10分辅助检查5分须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查5分处理20分记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录病人记录的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒

4、绝签字，应当注明；处理与诊断不相符合5分处理与诊断相关；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。未记录所开各种辅助检查项目3分药品未记录药名、剂量、总量、用法5分未记录向病人记录的重要注意事项5分未按规定书写抢救记录5分诊断15分诊断用语规范；对待查病例应列出可能性较大的诊断。缺诊断15分诊断不规范或不全8分医师签名10分医生须签全名。无医师签名10分有医师签名但无法辨认5分病历书写5分字迹清晰，病历整洁，修改符合要求。修改不规范2分字迹潦草，无法辨认2分评分说明：1.甲级：≥90分（≥90%），70分≤乙级＜90分（70%

5、≤乙级＜90%），丙级：＜70分（＜70%）；2.对于目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上标准，仅需写明“XX病（代）配药，目前病情稳定，维持原治疗方案”；3.处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容”。