2013浙江省ICU质控检查标准.ppt

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1、2013年浙江省ICU重症医学质控中心质控检查安全质量管理专项检查CRRT镇痛镇静解读一、重症医学连续肾脏替代治疗技术（CRRT）安全质量管理专项检查评分表总分：100分1、ICU设置与人员配备（20分）2、CRRT操作规范（40分）3、管理制度（35分）4、应急预案（5分）总体要求（4分）技术人员（11分）设备标配（5分）项目考核内容分值考核方式备注总体要求（4分）资质CRRT资质需要得到所在医院授权2提供材料医院授权文件结构布局CRRT所在病区设置布局合理，参照卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》相关要求1实地检查人员配置I

2、CU人员配备参照卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》的相关要求1提供材料项目考核内容分考核方式备注技术人员（11分）医师1、CRRT由ICU专业资质主治及以上负责1查看职业资质重症医学或5C证书2、所有医师在进行CRRT技术前进行专业培训2查看培训材料查看学分证书或者培训证明3、定期对医师进行考核（每年一次）1查看考核材料采用理论考试材料护士1、负责CRRT技术的护理人员应为护士长或护理组长（资质）1CRRT护理单有负责人的签字2、护士配备应根据需CRRT支持和ICU患者数量合理安排，建议管理CRRT的护士管理患者不超过3人2查

3、看相关材料护理排班表3、行CRRT护理人员均先接受专业培训1查看相关材料医院内组织培训考核4、定期对相关护理人员进行考核（每半年一次）1查看相关材料考试相关材料依据工程技术人员1、医院应配备相应专业工程技术人员负责CRRT仪1查看相关材料2、应具备机械、电子学及一定医疗知识，熟悉CRRT设备性能、结构、工作原理和维修。负责日常维护、保证正常运转、负责CRRT设备运行情况登记。（资质）1查看相关材料查看专业证书项目考核内容分值考核方式备注设备标配（5分）1、符合ICU设备配置，参照卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》相关要求1查看

4、相关材料2、CRRT仪配备，建议每8张ICU床位配置CRRT仪1台2查看相关材料3、ICU内有相关辅助材料的储存地，配液室及废液处理处0.5查看相关材料4、置换液配置、储存应符合相关安全规范0.5实地查看5、专门凝血功能监测仪（如ACT）、血气分析仪1查看相关材料医师操作规范化（23分）护理人员操作规范化（17分）项目考核内容分考核方式备注医师操作规范化（23分）病例筛选1、CRRT治疗前有患方知情同意1查看材料，病历患者或家属签署《知情同意书》2、CRRT适应症掌握合理、有记录2查看材料，病历3、禁忌症掌握合理、有记录2查看材料，病

5、历4、CRRT具体模式及相关重要参数有记录2查看材料，病历血流速、置换量、置换液配方等记录血管通路建立（操作）1、置管操作前有患方知情同意1查看材料，病历患者或家属签署《知情同意书》2、实施有创操作的医师应取得重症医学执业资格并有授权证明1查看资质证书查看医院技术准入文件3、操作人员需接受相关使用操作培训2查看培训资料4、应制定操作规程，并必须严格执行2查看材料5、操作者应及时记录穿刺记录2查看操作记录6、操作所使用高值耗材必须保留唯一的合格标识条形码附于病案2查看病历抗凝方案1、抗凝方案选择合理，并有详细记录2查看材料，病历2、抗凝

6、过程监测凝血功能和详细记录2查看病历不良事件处理并发症的发现及处理，并有详细记录2查看病历项目考核内容分值考核方式备注护理人员操作规范（17分）1、能正确连接管路、正确熟练上、下机2现场考核2、护士应严格执行操作规程，并有记录2查看记录单包括常规护理单和CRRT护理单3、熟练掌握CRRT各种模式护理操作2现场考核4、在CRRT过程中观察患者生命体征、机器运转情况，以及做好相关记录2查看记录单5、熟悉各种报警，并能正确处理3现场考核6、监测凝血功能，生化指标，详细记录2查看记录7、严格无菌技术2现场考核8、静脉通路护理规范2现场考核3.

7、严格管理制度（35分）耗材登记制度（4分）保养维修制度（11分）使用安全（不良）事件监测、报告、分析（6分）院感管理制度（7分）病例质控记录（7分）项目考核内容分考核方式备注耗材登记制度（4分）1、CRRT所需材料，有入库登记2查看记录2、所有消耗品，耗材使用后去向应有记录2查看记录保养维修制度（11分）1、CRRT仪要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等2查看记录，相关证书2、CRRT仪应随机配有简洁明确的操作指南2现场查看3、有CRRT相关设备专人管理、有定期巡检制度，预防性维护、维修记录3查看记录4、有设备故障维修

8、记录和故障分析报告，用于指导规范使用1查看记录5、对医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果信息进行案例分析，有持续质量改进措施（PDCA）2查看记录6、CRRT设备有规范的清洗和消毒操作流程1现场考核3.1~3.2耗材