2015浙江省医院麻醉质控检查标准

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1、2015年浙江省医院麻醉质控检查标准受检单位名称等级应得分100分实得分分检查人科室人员概况(不计分)本科室总人数博士硕士本科大专中专手术科室核定床位数主任医师副主任医师主治医师住院医师麻醉科护士进修、规培、实习等人员检查项目分值检查要求检查方法评价方法扣分扣分理由1.人员资质管理2(1)严格执行各级麻醉科医师职责和权限制度，医院对麻醉与镇痛操作实行分级与授权管理查医院相关文件、登记本和记录单，了解职责和权限实施情况要点：查看医院制定的各级医师职责制度，以及分级与授权管理文件，并查看麻醉与疼痛治

2、疗记录单，核对人员资质与权限是否一致1.无职责制度扣1分2.无分级与授权管理文件扣1分3.发现一例未按制度执行情况扣0.5分2（2）建立麻醉科医师执业能力评价制度，每年一次，并有评价记录查医院评价制度和记录要点：查看评价制度和评价记录1.无评价制度扣1分2.无评价记录扣1分4(3)医师人数按手术科室核定床位数:手术间数:医师人数＝25:1:2配备（手术室内人员配置，教学医院增加10%）；开展麻醉科门诊、疼痛门诊至少另配医师各1名；开展手术室外麻醉，每台另配医师2名查近3个月的科室排班表，核对医师

3、人数要点：按比例计算医师人数1.医师人数缺20%以上扣4分2.医师人数缺10%以上扣2分3.医师人数缺10%及以内扣1分1(4)开展麻醉科门诊、疼痛门诊各配护士至少1名；三级医院配总务护士至少2名，其它医院至少1名。（恢复室护士人数配备另按第3.4项要求评分）查近3个月的科室排班表，核对护士人数护士人数不符要求扣1分2(5)麻醉科医师、护士须经过严格的专业理论和技术培训，1990年以后参加工作和2004年以后晋升主治医师职称的麻醉医师必须具有岗位培训合格证书，且必须在从事麻醉二周年内完成培训麻醉

4、科医师检查岗位培训合格证书，麻醉科护士检查医院培训记录要点：恢复室护士必须要有相关培训记录，如心肺复苏和呼吸机（或麻醉机）操作等；每位医师按规定检查证书少一份证书或培训记录扣0.5分2（6）住院医师必须参加规范化住院医师培训，按规定安排轮转时间查住院医师轮转手册或规范化培训合格证书每发现1例未按规定参加培训扣1分5（7）麻醉科医师具备中级以上专业技术职务任职资格后才能独立实施麻醉，住院、进修、实习医师必须在上级医师指导下工作查排班表及手术安排表，并实地抽查1间手术室要点：查看负责麻醉的医师资质，

5、全麻需两位麻醉医师参与，每间手术室必须要有中级以上职称医师负责；主麻兼管多间手术室时，各手术间内必须另有其他副麻医师参与1.发现1起非主治医师负责扣2分2.发现1起非主治医师及以上职称的执业医师独立值班扣2分3.发现单人实施全麻扣2分2.工作制度8（1）建立并执行各项工作制度，执行情况按规定记录查工作制度、记录本内容及质量，实地考察逐项逐条对照检查要点：查看各项工作制度文书，8本执行记录本内容齐全，填写规范、完整，并对若干工作制度有改进措施1.每一项不执行扣1分2.每一项执行欠佳0.5分。2（2

6、）制定麻醉与镇痛前病情评估制度、流程，制定麻醉计划或方案，并详细记录于术前访视单上抽查5份病历，查术前访视记录，内容逐项检查评审要点：统计5份记录内容缺项、错误、涂改总数；访视病人1名，验证术前访视真实性1.每发现记录缺项、错误、涂改1处扣0.2分2.发现一例未访视病人扣2分2(3)向患者、家属或其他委托人说明麻醉与镇痛方案的风险、益处和其它可供选择的方案，并签署知情同意书抽查5份病历，查术前知情同意书，统计5份记录内容缺项、错误、涂改总数；访视病人1人，了解有无尽告知义务1.每发现记录缺项、错

7、误、涂改1处扣0.5分2.发现授权签字不一致或未签字一例扣2分2(4)按规定使用全省统一的麻醉记录单，做到填写清晰、完整、真实，无涂改，正付页一致。使用电子麻醉单记录系统者，其内容应涵盖全省统一的记录单内容抽查5份病历，查麻醉记录单，逐项检查评审，填写规范要点：要求使用全省统一的麻醉记录单，统计5份记录单内容缺项、错误、涂改总数1.每发现缺项、错误、涂改1处扣0.5分2.发现麻醉管理不当1例扣1分2(5)严格执行《手术安全核查制度》和“手术风险评估”制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同

8、实施“三步安全核查”，正确记录并签名实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员要点：现场查看5份《手术安全核查表》和《手术风险评估表》每发现1处未正确记录、签名扣0.5分2(6)实施术后随访制度，随访结果记录在术后访视记录单上询问3名医务人员对随访制度的知晓度，抽查5份病历，查术后访视记录要点：统计记录内容缺项、错误、涂改总数，访视病人1名，了解术后访视真实性1.每发现缺项、错误、涂改1处，扣0.5分2.发现1例未访视病人扣2分3.每1名医务人员对随访制度不知晓扣1分3.麻醉后恢复室3（1）建立并