健康评估第十章护理病历书写.ppt

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1、第十章护理病历书写及时、动态、全面地提供病人的信息资料，利于医护间的合作及协调。为护理教学及科研提供重要的资料。体现护理服务质量和护理的专业水平。作为法律证明文件，在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，提供法律依据。意义护理病历的内容与格式护理病历的书写要求内容入院评估单护理计划单护理记录单出院评估单第一节护理病历的内容与格式入院评估单入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健康评估的记录，一般要求在病人入院后24h内完成。指导格式设计的理论框架马斯洛的需要层次理论；戈登的功能性健康型态；人的生理-心理-社会模式；人类健康反应型态；奥瑞姆的自理模式。护理计划单护理计划单护理诊断项目单护理记录

2、单一般的病人某些专科病人：采用住院评估单。危重病人：采用危重病人护理记录单。一般病人护理记录单书写格式：①采用PIO的记录格式②一般护理记录P：病人的健康问题I：措施O：结果记录的次数一级护理：至少每日记录1次二级护理：至少每周记录2次三级护理：至少每周记录1次特殊情况应随时进行记录。出院评估单出院小结出院指导第二节护理病历的书写要求及时真实、准确简明扼要完整清晰测试AD一、A型题1．入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后A．4h内B．8h内C．12h内D．24h内E．48h内二、B型题A．每日记录1次B．每日记录2次C．每周记录1次D．每周记录2次E．每月记录1次2．护理记录的次数要求一

3、级护理的病人至少3．护理记录的次数要求二级护理的病人至少D测试ABCEACDE三、X型题4．关于护理病历描述正确的是A．体现护理的专业水平B．发生医疗纠纷时不能提供法律依据C．是最原始的文件记录D．提供动态信息资料，利于医护间的合作及协调E．为护理教学及科研提供重要的资料5．可作为入院评估单格式设计的理论框架是A．戈登的功能性健康型态B．人的生理-心理-社会模式C．人类健康反应型态D．评估者的信念E．奥瑞姆的自理模式再见!