护理评估单及病历书写1 参考

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1、姓名王军(或李丽婴)性别男科别新生儿床号20住院病历号345346入院日期2015-9-5日期/时间体温心率呼吸氧饱和度血糖箱温面色哭声反应吸吮脐部臀部皮肤经皮胆红素mg/dl光疗氧疗呼吸支持入量出量病情观察、护理措施及效果签名方式流量L/分呼吸机模式插管深度cmFiO2%饮食排泄方式/种类量ml大便小便11：00371404296黄染响亮好有力清洁15兰光配方奶3011女，3天，因高胆红素血症入科。予兰光照射12小时刘莉14：0036.81324597母乳3011光疗在继续刘莉17：0038．51504895母乳3011暂停光疗王芳17：3037.51404598继

2、续光疗王芳20：0037.21464698母乳3001王芳23：00371444298完整配方奶3011停光疗，王芳第页表16新生儿患儿入院护理评估参考内容新生儿患儿入院护理评估参考内容姓名性别年龄科别床号住院号一、一般资料家长姓名：病史陈述者(与患者关系)：联系电话：入院时间：年月日时分收集资料时间：入院诊断：娩出方式：□顺产□助产□剖宫产□其他喂养方式：□母乳□配方奶□混合喂养新生儿个人史：第胎□顺产□难产：□足月；□早产（）周；□过期（）周；□双胎二、健康评估体检：体温℃脉搏____次/分呼吸次/分体重_____千克头围cm身长cm意识状态：□觉醒□激惹□嗜睡□

3、迟钝□昏睡□昏迷哭声：□正常□尖叫□呻吟□微弱□不哭肢体活动：□正常□抽搐□其他肌张力：□正常□高□底反射活动：拥抱：□存在□无；觅食：□存在□无；吸吮：□存在□无；吞咽：□存在□无；握持：□存在□无面色：□正常□潮红□灰暗□苍白□黄染□紫绀□其他口腔黏膜：□正常□破溃□鹅口疮皮肤：□正常□潮红□干燥□苍白□黄染□水肿□出血点□皮疹□皮损□其他呼吸：□正常□稍促□困难□不规则□其他首次大便：□已排□未排消化系统：□正常□胎粪□腹胀□呕吐□便秘□便血脐带：□未落□已落脐周：□干燥□红肿□其他三、专科情况。评估护士：评估时间：____年月日__时_