肺血栓栓塞症临床诊治分析.doc

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1、肺血栓栓塞症临床诊治分析【摘要】对肺栓塞患者的临床表现、诊断和治疗进行分析，发现肺栓塞症状和体征无特异性，最常见诱因为下肢深静脉血栓形成，同静脉溶栓治疗相比，应用低分子肝素及华法林抗凝治疗也可以取得很好疗效。【关键词】肺栓塞；诊断；治疗肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓了堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分枝所致疾病，以肺循环及呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE

2、最常见类型。本文就2004-2007年间收治的30例肺栓塞的诊治进行了回顾性分析，体会如下。1病历资料1.1一般资料木文总结2004〜2007年收治PTE患者共30例，其中男14例，女16例，年龄20-80岁。其中伴冠心病18例，伴心动过速13例,伴下肢深静脉血栓形成(DVT)12例，伴高血压11例，伴缺血性脑血管病7例，伴糖尿病5例，伴肺心病2例，伴下肢静脉曲张1例，伴风湿性心脏瓣膜病1例，伴骨折卧床2例，手术史1例，无合并症4例。1.2临床表现呼吸困难28例，胸痛10例，咯血1例，心悸3例，发热2例，头晕5例，咳嗽3例，腹痛3例，下肢水肿6

3、例，下肢静脉曲张1例，突发意识丧失2例。体征上呼吸急促18例，双肺干湿性?音13例，口唇紫乱9例。1.3实验室检查血浆D-二聚体（正常范围。〜0.25mg/L）3例正常，0.25~0.5mg/L5例，0.51〜lmg/L9例，1.01~1.5mg/L7例,1.51-1.Omg/L3例,2.01~3.Omg/L3例。血气分析:I型呼吸衰竭23例，合并呼吸性碱中毒17例，II型呼吸衰竭3例。1.4心电图检查出现SIQIIITIII改变9例，新发完全性或不完全性右束支传导阻滞6例，电轴右偏5例，有非特异性ST-T改变8例，正常5例。1.5超声心动图1

4、3例患者检查了超声心动图，伴肺动脉高压者8例（61.5%）,伴肺动脉增宽者3例，伴少量心包积液者1例，无明显异常者2例。有右室增大、三尖瓣返流者3例。1.6X线检查27个患者接受了胸部X线检查，表现为典型胸膜下楔形阴影，底在胸膜尖指向肺门2例；表现有肺部阴影12例；表现有肺血流减少3例；表现有肺动脉段突出、主肺动脉扩张、心影增大6例；无异常发现9例。1.7螺旋CT肺血管扫描所有30例患者都行螺旋CT肺血管扫描（CTPA）检查，双肺有充盈缺损者30例，单肺18例，其中右肺12例。1.8治疗情况30例患者中有1例未经治疗即死亡，4例应用尿激酶2万u

5、/kg静脉滴注，2h内滴完，尿激酶总量为100〜150万U（均值125万U）。29例应用低分子肝素和/或华法林抗凝治疗。低分子肝素用量5000U,每12h皮下注射1次，疗程5〜14d,华法林与低分子肝素重叠应用时间至少4〜5d,华法林用量1.5-4.5mg/d,国际标准比值（TNR）维持在2〜3。根据血栓来源、疾病情况决定华法林用药时间，短则6个月，长则1〜2年甚至终生抗凝。2转归本组30例中，1例未经治疗即死亡，2例经溶栓治疗无效死亡，27例症状有不同程度的好转。7例复查行螺旋增强扫描（CTPA）,明显改善（血流灌注达TIMII级）4例，略有

6、改善（血流灌注达TIMI级）3例。本组发生轻微皮肤黏膜、牙龈出血、鼻®12例，溶栓患者急性上消化道出血1例。3讨论1.1PTE是一种常见的心血管疾病。国外报道，PTE的年发病率约为0.05%,是第3位常见的急性心血管病。静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。常见的危险因素是卧床少动、创伤、术后、慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷（如S蛋白、C蛋白缺乏）等。本组资料分析显示，30例中由下肢DVT致PTE12例，占40%。3.2肺栓塞的临床表现多种多样，主要决定于堵塞的肺段数，基本

7、类型为：①急性肺源性心脏病，见于栓塞2个肺叶以上的患者；②肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；③“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状；④慢性反复性肺血栓栓塞，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。临床有典型肺梗死三联症患者（呼吸困难、胸痛及咯血）不足l/3o本组资料仅1例有此三联症，多数为心悸、发热、咳嗽等非特异性症状，特别注意肺栓塞腹痛表现虽少见，但更易误诊，预后差，需引起重视。3.3PTE常用辅助检查措施为D-二聚体含量测定、血气分析、心电图、超声心动图、胸部平片、螺旋

8、CT肺血管成像、放射性核素肺通气/灌注显像、选择性肺动脉造影及深静脉检查。血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，具有高度敏感性和相对较高的阴性预