肺血栓栓塞症诊治

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1、肺血栓栓塞症的诊治相关概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺栓塞的发生涉及临床诸多学科：漫山遍野肺血栓栓塞是临床多发病深静脉血栓形成中1/2-1/3发生肺栓塞病情严重，若不及时诊治，病死率25%-30%肺栓塞是医院内猝死发生的重要原因之一猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞曾经：偶发，难以避免--“呼气（舒气）”现在：漏

2、诊误诊，误人性命--“吸气（倒吸凉气）”肺栓塞已经构成医生执业中的重大风险VTE防治越来越显示其重要价值---具有主动与被动（救人与防身）双重意义静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素血液淤滞血液高凝血管壁损伤肺栓塞的病理生理学变化肺循环血流动力学改变机械性堵塞、神经体液因素等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克呼吸功能改变肺通气/血流比例失常肺通气量降低肺萎陷——导致缺氧和二氧化碳排出障碍临床表现分类大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环SBP<90mm/Hg或较平时下降>40mmHg，持续时间>15min

3、，排除其它致血压下降的原因次大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱（右心室前后径/左心室前后径>0.6，或右心室运动幅度<5mm）或临床上出血心功能不全的表现D-二聚体小结D-二聚体检测的方法有多种，标准为ELISA法D-二聚体阴性对于急性期VTE中低度临床可能性的患者起到排除作用D-二聚体随年龄升高增加，界值变化（年龄>50岁，参考值=年龄×10ug/L）妊娠期D-二聚体阴性也具有排除作用，儿童D-二聚体阴性不能排除急性VTED-二聚体可用于病情监测，指导抗凝治疗时间抗凝治疗3个月停药1个月复查，如仍高，需继续抗凝，可降低

4、VTE复发的发生VTE的诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床征象、ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声心动图，下肢深静脉超声检查（高危人群中出现相关症状，初步检查提示PTE）合理安排进一步检查确诊PTEV/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影寻找VTE的成因和危险因素---求因血栓预防对所有内科住院患者均应进行VTE风险评估，考虑是否进行预防美国胸科医师学院内科患者VTE预防指南第9版；Padua预测评分标准内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）药物预防对于存在危险因素的内科住院患者，必须仔细权衡血栓与出血风险，如无禁忌症，根据患者情况

5、，可选择低剂量普通肝素（LDUH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠中的一种进行预防预防用药时间：---一般为6-14d---延长用药时间会导致大出血发生率增加特殊临床情况下VTE预防过度肥胖或消瘦：---应根据体质量调整预防药物的剂量恶性肿瘤：---因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予预防；---因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行VTE预防特殊临床情况下VTE预防COPD急性加重：---对卧床、合并感染、红细胞增多症、心衰难以纠正、机械通气均应行VTE预防---疗程：7-10d，或直到危险因素去除急性脑卒中：---缺血性脑卒

6、中：应尽早考虑LDUH或LMWH，并建议联合机械预防，但应充分衡量出血和血栓风险---出血性脑卒中：建议机械性预防措施特殊临床情况下VTE预防肾功能不全：---重度肾功能不全者，建议使用LDUH预防VTE---肌酐清除率<30ml/min：若选择LMWH建议减量，如有条件，建议每1-2d监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量---肌酐清除率<20ml/min：不建议使用磺达肝癸钠；肌酐清除率20-30ml/min，磺达肝癸钠推荐剂量为1.5mg溶栓治疗的适应症目前对于次大面积肺栓塞治疗指南建议抗凝治疗后病情恶化的患者考虑溶栓治疗急性肺血栓栓塞症溶栓治疗适应症大面积肺栓塞次

7、大面积肺栓塞抗凝治疗后病情恶化股青肿、股白肿溶栓治疗溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）rtPA溶栓治疗溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hRt-PA：50mg静滴2h监测：2－4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素。抗凝治疗普通肝素的应用方法负荷量：2000－5000IU或80IU/kg静注维持