肺血栓栓塞症诊治的临床思维

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1、肺血栓栓塞症诊治的临床思维【关键词】肺血栓肺血栓栓塞症（PTE）H前已成为車要的医疗保健问题。其发病率高、病死率亦高，临床上漏诊与误诊情况严重。建立PTE诊断及鉴别诊断策略的目的在于合理安排检杏次序、简化诊断步骤、缩短确诊时间、避免遗漏检查项目、及早治疗、减少并发症、降低I矢疗费用，使临床疑似诊断（疑诊）病例能迅速确定诊断（确诊）和寻找出危险因索的来源，及早进行有效、规范治疗非常重要。1根据临床情况疑诊肺血栓栓塞症（PTE）对于存在危险因素，特别是同时具有多种危险因素的病例，应加强和及时识别下肢静脉血栓（DVT）和肺血栓血栓症（

2、PTE）的意识。常见的危险因素主要包括:创伤/骨折、外科手术、脑卒中、肾病综合征、中心静脉插管、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、慢性静脉功能不全、血液粘滞度增高、真性红细胞增多症、血小板异常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭，因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行、吸烟、口服避孕药、肥胖高龄。高危病例骤然出现不明原因的呼吸闲难、胸痛、晕厥和休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要意义。表现肺血栓栓塞症（PTE）“三联症”的病人不超过30%。2对临床疑诊病例合理安排进一•步检查明确PTE的诊断根据病史、体检和危险因

3、素开始考虑PTE,根据临床情况，可选择适当规范的辅助检查手段，帮助尽早婕立诊断：（1）PTE时，EKG较有意义的改变是SIQIIITIII,即I导联S波变深，III导联出现深的Q波和T波倒置;但更为常见窦性心动过速，T波倒置和ST段下降。（2）肺血管床堵塞15%以上即可出现氧分压下降（PaO2丨）、低碳酸血症、P（A-a）O2增大，后二者正常可能是诊断肺栓塞症的反指征。血气分析正常，也不能完全排除PTE。（3）D—二聚体对PTE诊断的敬感性在90%〜100%,但特异性仅为40%〜43%手术，肿瘤炎症感染组织坏死等均可使D—二聚体

4、升高。若D—二聚体低于500kg/L,对基本除外急性PTEo（4）超芦检查虽不能确诊，但对提示PTE诊断和排除其他疾病具有重耍价值。超声检查示静脉不能被丿衣陷或静脉腔内无血流信号为下肢静脉血栓（DVT）的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下腔静脉血栓，其检查阳性率较低。（5）根据情况可选择核素肺通气/灌注扫描（V/Q）、螺旋CT（SCT）及MRI或肺动脉造影（PA）。V/Q扫描或单纯灌注扫描具有较为重要的诊断或排除诊断意义。若结果呈高度可能，对PTE诊断的特异性为96%,除非临床可能性极低，基木具有确定诊断价值。结果正常或接

5、近正常时，可基木排除PTE。典型征象呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但结杲受到许多疾病的影响。一般可将扫描结果分为三类:①高度可能，其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或CXR无异常;②正常或接近正常;③非诊断性显常,其征象介于高度可能与止常Z间。多层螺旋CT（SCT）、肺动脉造彩（CTPA）/电子束CT（E-BCT）有助于发现肺动脉内血栓的直接证据，但个人经验对结果判读有重要影响。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管

6、不显影（敏感性53%〜89%,特异性78%〜1（）0%）,间接征象包括肺野楔形密度增多影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CTPA在胸部扫描之后町通过对腹部、盆腔和下肢的选择性摄片显示静脉血栓。CTPA胸部扫描之后进行三维重建后处理成像，对临床诊断肺血栓栓塞症、血栓部位、栓子人小及提供溶栓指征及慢性肺栓塞手术治疗帮助极人。笔者认为此项检查，在临床诊断及治疗效果观察上帮助很大，值得推荐。肺动脉造影（PA）为PTE诊断的参比方法，敏感性约98%,特异性95%〜98%。肺动脉造彩发牛致命性或严重并

7、发症的可能性分别为0」％和1.5%。随着SCT广泛应用于临床,CTPA的临床应用及对依断的意义越來越明显。3寻找PTE的病因來源及危险因素超声检杏口J以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。MRI対有症状的急性DVT诊断的墩感性和特异性可达90%〜100%,部分研究提示MRI可用于检测无症状的下肢DVToMRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方而有优势，但对腓静脉血栓，其散感性不如静脉造影。危险因素包括原发性和继发性。原发凶索包括:V因子突变，蛋HC缺乏，蛋HS缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。继发性因素包括•

8、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄是PTE发病的独立危险因素。4建立PTE诊断及鉴别诊断的临床方案为便于临床治疗方案（急性溶栓、溶栓+抗凝、抗凝等方案）的确定及实施，町将PTE在诊断中做以下临床分型。4.1人面积PTE（massivePET）（1）在