肺血栓栓塞症的诊治

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1、肺血栓栓塞症的现状与规范化诊治一、几个相关名词与定义肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)—是以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞、空气栓塞和羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)—为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或其分支所致的疾病。为PE的最常见类型。一、几个相关名词与定义肺梗死(Pulmonaryinfarction,PI)—肺A栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。深V血栓(deepVenousth

2、rombosis,DVT)－纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。DVT多发于下肢深V，PTE常为DVT的并发症。静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE=PTE+DVT一、我国医学界一直将PTE视为一种少见病，以致临床各科医师仍缺乏对PTE足够的诊断意识，漏误诊情况极为严重。二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病，我国在构建多学科防治体系方面尚存在显著欠缺，特别是对PTE的影像学及易栓症的诊断水平亟待进一步提高。二、我国在PTE防治方面目前存在的几个主要问题我国在PTE防治方面目前

3、存在的几个主要问题三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突出表现为两个方面：一是未能在对凝血功能的监测下实施足量有效的抗凝治疗，二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。三、VTE的发病情况（一）美国：每年新发生病例约65万住院患者25万死亡5万发病率约1‰占心血管病的第三位占全部死因的第三位三、VTE的发病情况(二）欧洲：法国PTE年发病率超过10万例；英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万例；意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。三、VTE的发病情况（三）中国：我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学资料。近年我国肺栓塞增多是诊断率

4、的增加35年来我院PTE年诊断例数增长趋势四、危险因素PTE的危险因素同VTE，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。四、危险因素表1VTE的原发（遗传）危险因素先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipinantibodyssyndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏四、危险因素表2VTE的继发（

5、获得性）危险因素创伤/骨折血小板异常髋部骨折(50%-75%)克罗恩病(Crohn’sdisease)脊髓损伤（50%－100%）充血性心力衰竭(>12%)外科手术后急性心肌梗死(5%-35%)疝修补术（5%）恶性肿瘤腹部大手术（15%－30%）肿瘤静脉内化疗冠状动脉搭桥术（3%－9%）肥胖脑卒中（30%－60%）因各种原因的制动/长期卧床肾病综合征长途航空或乘车旅行中心静脉插管口服避孕药慢性静脉功能不全真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白血症妊娠/产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄五、病理生理一、PTE对心脏的影响PTE机械阻塞　　　

6、肺A收缩（神经体液因素、缺氧）肺A高压右心后负荷↑左室舒服末期充盈压↓室间隔左移右室扩大心排心量↓右室功能不全血压↓休克五、病理生理二、PTE对呼吸功能的影响PTE肺死腔量↑神经体液因素肺泡表面活性物质↓引起支气管痉挛炎症介质引起cap通透性↑V/Q失调通气受限肺萎陷肺梗塞胸腔积液肺不张呼吸功能不全（Ⅰ型呼衰为主）六、临床表现一、症状1、呼吸困难：80%-90%，尤以活动后明显2、胸痛（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%)（2）心绞痛样疼痛(4%-12%)3、晕厥(11%-20%)：可为唯一或首发症状。六、临床表现4、烦躁不安、惊恐

7、甚至濒死感（55%）5、咯血(11%－30%)：常为小量咯血6、咳嗽（20%－37%）7、心悸8、“PI三联征”－呼吸困难、胸痛及咯血。<30%六、临床表现二、体征1、呼吸↑（70%）：R>20次/min是最常见体征。2、HR↑30%-40%3、BP↓、休克：大面积PTE4、紫绀（11%-16%）六、临床表现5、发热（43%）：多为低热，约7%有中度以上发热6、颈V充盈或搏动（12%）7、肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（18%-51%）8、胸腔积液征（24%-30%）9、P2亢进或分裂（23%）10、三尖瓣区SM六、临床表现三、

8、DVT的症征：在考虑PET诊断时，一定要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。1、患肢肿胀、周径增粗。2、疼痛或压痛3、浅V扩张六、临床表现4、皮肤色素沉着5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。6、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显体征。我院94例P