冠心病及其高危人群血糖管理

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1、冠心病及心血管高危人群的血糖管理长葛卫校附院内科李文彬糖代谢异常定义1.正常糖代谢(NGT):FPG<6.1mmol/LOGTT2h<7.8mmol/L2.糖尿病前期:空腹血糖受损(IFG):FPG6.1~7.0mmol/LOGTT2h<7.8mmol/L糖耐量减低(IGT):FPG<6.1mmol/LOGTT2h7.8~11.1mmol/L3.糖尿病:糖尿病症状+①FPG≥7.0mmol/L;或②OGTT2h≥11.1mmol/L;或③随机血糖≥11.1mmol/L冠心病及其高危人群的血糖现状第一部分OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院患者比例(%)010203040506

2、0708090100正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病漏诊漏诊Da-YiHu,eral.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579中国心脏调查:冠心病不查OGTT,81%糖尿病和87%糖尿病前期漏诊n=3513牢记2/3现象----重视OGTT和HbA1c测定关于HbA1c:不需空腹、代表前3个月血糖水平但HbA1c受血红蛋白、红细胞代谢及种族差异影响,检测方法有待标准化空腹血糖优2h血糖优诊断糖尿病敏感性+诊断糖尿病的特异性+与心血管事件联系+与全因死亡联系+反映β细胞基础胰岛素分泌+反映β细胞餐后早相胰岛素分泌+反映外周组织胰岛素抵抗+反映肝脏胰岛

3、素抵抗+已被证实干预可延缓或预防糖尿病+空腹血糖与OGTT2h血糖意义冠心病及其高危人群血糖管理流程第二部分糖代谢紊乱病程与心血管病胰岛素抵抗糖代谢正常大血管病变(遗传易感高胰岛素血症+环境诱导)(细胞代偿)糖尿病前期糖代谢异常大血管病变IFGIGT高胰岛素血症6.1~7.07.8~11.1细胞轻度受损糖尿病血糖高大血管+IFGIGT细胞缺陷微血管+>7.0>11.1神经病变糖尿病后期糖代谢异常加重微血管+神经细胞衰竭病变加重肥胖2型糖尿病治疗程序控制饮食运动减体重双胍类或TDZ、α-糖苷酶抑制剂合用或加用格列奈类、磺脲类加用或改用胰岛素失败失败失败*代谢综合征:应尽早用双胍或T

4、DZ类非肥胖2型糖尿病治疗程序饮食控制运动减体重双胍类、加格列奈类、α-糖苷酶抑制剂或磺脲类(磺脲类/格列奈类)＋(双胍类/α-糖苷酶抑制剂/+TDZ)加用或改用胰岛素失败失败失败2010《中国T2DM防治指南》一线药物生活方式干预二甲双胍备选：-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂二线药物胰岛素促分泌剂/-糖苷酶抑制剂备选：TZD/DPP-4抑制剂三线药物基础胰岛素-糖苷酶抑制剂或预混胰岛素胰岛素促分泌剂TDZ/DPP-4抑制剂备选：GLP-1受体激动剂四线药物基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3餐预混胰岛素类似物第三部分常用药物和治疗选择1.胰岛素增敏剂双胍类二甲双胍(0

5、.25/片)、格华止(0.5/片,0.85/片)噻唑烷二酮(TDZ)罗格列酮(文迪雅4mg/片)吡格列酮(瑞彤15mg/片)2.-糖苷酶抑制剂阿卡波糖(拜唐苹50mg/片)、伏格列波糖(倍欣0.2mg/片)3.胰岛素促泌剂格列奈类瑞格列奈(诺和龙0.5mg,1mg/片)那格列奈(唐力120mg/片)磺脲类第一代:淘汰第二代:格列本脲(优降糖2.5mg/片)、消渴丸(10丸=1片优降糖),格列齐特(达美康80mg/片)尽量不用新一代:格列吡嗪(美吡达5mg/片,控释片瑞易宁5mg/片,迪沙2.5mg/片,秦苏缓释片5m/片),格列喹酮(糖适平30mg/片),格列波脲(克糖利25mg/片),

6、格列美脲(亚莫利2mg/片,阿茉利2mg/片,迪北1mg/片)4.肠降血糖素胰高糖素样肽-1(GLP-1)类似物:利拉鲁肽注射qd二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂:捷诺维100mgqd口服5.胰岛素普通胰岛素速效:诺和锐(门冬胰岛素)优泌乐(赖脯胰岛素)长效:地特胰岛素、甘精胰岛素预混:诺和灵30R、诺和灵50R优泌林70/30优泌乐®25优泌乐®50胰腺Starling’s曲线/合理治疗选择MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育饮食控制锻炼二甲双胍噻唑烷二酮磺脲类胰岛素80(4.4)120(6.6)160(8.8)200(11.1)空腹血糖mg/

7、dl(mmol/L)100806040200OGTT时平均胰岛素水平(mU/l)格列奈类血糖控制目标:新观点良好血糖控制(HbA1c<7.0%),微血管事件↓25%;血压达标,大血管事件↓高龄/病程长/高危/有低血糖史及多疾病,宜控制:HbA1c7.0%~7.5%FPG<7.8mmo1/LPG2h<11.1mmo1/L餐前/餐后2h血糖达标;谨防低血糖第四部分血糖管理:病例报告病例1年轻、肥胖、初治的T2DM男，27岁。