慢病高危人群管理

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1、慢病高危人群管理一、高危人群发现和管理（一）35周岁以上首诊测血压1、首诊测血压指全科诊室（内、夕卜、妇科）、慢性病管理室、屮医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压作为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。（即社区卫生服务中心包括所有科室及站点，省市级陕疗机构指大内科。）2、首诊定义为本年度第一次到该医疗机构來就诊。3、耍求辖区各社区卫生服务屮心将2012年度1-4月的首诊测血压工作进行分类统计，按照相关要求进行随访管理。（1）血压异常高值（收缩压$140mmHg和/舒张压^90mmHg）,完成35岁首诊测血压报表，对疑似高血压患者进行追踪确诊，经非同日（一般间隔2周）

2、三次测量，均^140mmHg和/或^90mmHg可考虑确诊。）（2）正常血压值（收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg）,根据高危人群定义确定是否为高血压的高危人群，开展高危人群登记及干预工作。（二）体检（职工体检、农医保、企退体检等）收集相关体检资料，结合高危人群定义，确定高血压和糖尿病高危人群。二、高危人群定义1、慢性病高风险人群为具有以下特征之一者:（1）血压水平为130-139/85-89mmHg；（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6,KFBG<7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2^TC<6.2mmol/L（5）男性腰围290cm,女

3、性腰围285cm2、高血压高危人群定义：正常高值血压（收缩压120^139mmHg和/或舒张压80~89mmHg）,同时伴有下列一项及以上危险因素者：（1）男性>55岁，女性>65岁；（2）超重或肥胖（体重指数BMI^24kg/m2和/或腰围男性285cm,女性280cm）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）吸烟；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒^100ml且每周饮酒24次）；（6）长期膳食高盐（食盐量210克/日）；（7）缺乏体力活动；（8）血脂异常：胆固醇^5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白胆固醇^3.37mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋

4、白胆固醇Vl・04mmol/L（40mg/dl）或甘油三脂^1.70mmol/L（150mg/dl）；（9）糖调节异常：空腹血糖^6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖^7.8mmol/L（140mg/dl）o3、糖尿病高危人群定义：（1）有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8-

5、90mmHg）和（或）心脑血管疾病患（6）高密度脂蛋白胆固醇降低（W35mg/dl,即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（$200mg/dl,即2.26mmol/L）者；（7）年龄45岁及以上且常年不参加体力活动者。三、高危人群管理要求：1、对检出的高危人群进行登记造册。2、利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，进行高危因素干预。3、高血压高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。4、定期进行高危因素评估，每年至少开展一次指导。四、疑似高血压患者登记表（同陕疗机构非高血压患者血压异常情况登记）

6、五、患者自我管理小组（现以患者俱爪部为主）要求所有患者自我管理小组2011年度活动记录不少于2次，且必须有一个管理小组活动记录不少于6次。社区卫生服务中心负责本辖区患者自我管理小组的汇总，要求各个活动资料及记录完整，至少包含组建文件、开展活动计划、活动通知、人员签到表、活动总结、宣传资料或课件、现场照片或录像等。