2018年慢高危人群干预工作计划.docx

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1、2018年慢高危人群干预工作计划根据《国家基本公共卫生服务规范》规范及慢病示范区创建要求，为了做好本辖区慢高危人群管理及干预工作，结合我乡实际，特制订本计划。一、工作目标按照慢高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握我市与慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。（一）对高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。（二）开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导

2、，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。（三）设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供 健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况的了解，增强自我管理能力。二、工作范围和内容（一）工作范围：在本辖区开展工作。（二）工作内容1、以35岁以上人群为重点，实行门诊首诊测血压。建立慢高危人群电子居民档案，并动态掌握慢高危人群的健康状况。2、动态监测与定期随访。对具有一项慢高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测

3、血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况；对具有三项及以上慢高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查，血压、血糖等，每次随访要提供膳食和有氧运动等健康指导；慢高危人群随访率不低于80%。3、开展危险因素控制、干预及效果评价。以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、生活方式等综合指标，通过膳食指导，定期的有氧运动，健康教育促进慢高危人群的实施措施，采用有关指标定期进行效果评价。4、慢

4、高危人群干预计划：合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康素养促进行动。5、设立健康自助检测点，张贴统一标示，在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，配备体格测量简易设备，用于测量居民身高、体重、腰围、血压、血糖等至少五项指标，如电子血压计、健康小屋仪器等设备。由专人负责向病人介绍使用方法，登记检测结果，并结合检测结果对慢性病患者进行健康指导。

5、三、工作要求1、35岁以上首诊测血压率达到95%以上；慢性病、老年人等基本公共卫生服务管理。2、在卫生院设立自助监测点（健康小屋的使用）。二o一八年一月十三日