糖尿病高危人群管理卡随访卡.docx

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1、⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯糖尿病高危人群管理卡（首页）高危人群信息卡号：建档日期：年月日建档单位建档医生基本信息患者姓名出生日期性别婚姻状况身份证号民族籍贯血型职业状况文化程度家庭住址家庭电话工作单位单位电话付费方式定点医疗单位个人史：现病史：糖尿病家族史：过敏史：危险因素情况糖调节受损者（IFG和是否有糖尿病家族史者（双是否IGT）者亲或同胞患糖尿病）肥胖和超重者是否妊娠糖尿病患者是否（BMI≥24kg/m2）高血压患者（血压≥曾经分娩巨大儿（出生140/90mmHg）

2、和（或）是否是否体重≥4kg）的妇女心脑血管病变者有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，年龄45岁以上且常年是否即0.91mmol/L）和是否不参加体力活动者（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者膳食不平衡有无每天主食两体力活动不足有无每周次每次分钟吸烟有无每天支最近一次检查结果身高m体重kg体重指数（BMI）kg/m2空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L甘油三酯mmol/L总胆固醇mmol/L低密度脂蛋白胆固mmol/L高密度脂蛋白胆固醇mmol/L醇（LDL-C）（HDL-C）血压mmHg其他

3、1⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯糖尿病高危人群管理卡（随访记录卡）高危人群信息卡号：随访日期：年月日建档单位建档医生患者姓名随访内容糖尿病症状体征多饮多食多尿消瘦乏力视力模糊手脚麻木手足疼痛四肢发凉精神紧张其他症状检查项目2⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯身高空腹血糖甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血压危险因素进展情况糖调节受损（IFG和IGT）者肥胖和超重者2（BMI≥24kg/m）高血压患者（血压≥140

4、/90mmHg）和（或）心脑血管病变者年龄45岁以上且常年不参加体力活动者非药物治疗情况体力活动饮食戒烟戒酒体重控制自我血糖监测干预的主要目标用药名称及用量饮食体力活动戒烟其他下次随访日期：随访时要做的检查项目：m体重kgmmol/L餐后血糖mmol/Lmmol/L总胆固醇mmol/LmmHg高密度脂蛋白胆固醇mmol/L（HDL-C）mmHg其他是否有糖尿病家族史者（双是否亲或同胞患糖尿病）是否妊娠糖尿病患者是否是否曾经分娩巨大儿（出生是否体重≥4kg）的妇女有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即是否0.91mmol/L）和

5、（或）是否高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L者每周次每次分钟每天餐每餐平均主食两每天吸烟支比上次减少支每天饮酒两比上次减少两比上次减少公斤有无多长时间测一次周干预处方1.2.3.年月日检测时间：3⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4