肿瘤病例随访卡.doc

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1、附件4佛山市肿瘤病例随访卡随访方式□入户　　□电话　□信件　□门诊□通过第三人了解随访结果□拒访　　□完成　□未完成　□查无此人□搬到本社区以外姓名：性别：　年龄：家庭电话：身份证号码：　　ICD-10：ICD-O-3：　肿瘤诊断：病理学类型：确诊时间：　　　　　是否本市户籍人口□是□否户籍地址：省市县/区户籍地址是否有误□是□否如有，新地址：是否本市常住人口□是□否常住地址：省市县/区常住地址是否有误□是□否如有，新地址：目前病情□稳定　□好转　□恶化　　□其他治疗情况□未治　□拒治　□治疗中　　□定期医学监护是否终止随

2、访□是　□否卡氏评分100一切正常，无不适或病症40失去活动能力，需要特别照顾和帮助90能进行正常活动，有轻微病症30严重失去活动能力，需要住院，但暂未有死亡威胁80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征70生活可处理，但不能维持正常活动或工作20病重，需住院及积极支持治疗60生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求10垂危50需要颇多的帮助及正常的医疗护理0死亡，死亡日期：备注：终止随访情形：1.连续3年拒访终止随访；2.查无此人，终止随访；3.搬到社区以外，请记录最新户籍地址，终止随访；4.患者已死亡，终止随访，且随访日期

3、即为死亡日期。随访人签名：　　　　　随访机构：富湾社区服务中心　随访日期：年月日