肿瘤病例随访表.doc

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1、肿瘤病例随访表社区、村镇编号ICD—10ICD—0一、基本信息病情已告知病人：是否不详门诊号：；住院号：患者姓名；性别：男、女；出生日期：年月日民族：；年龄：岁；文化程度：；职业：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户口地址：和现住址：；电话：患者工作单位：；电话：疾病诊断名称：原发部位：；继发（转移部位）；病理类型：发病日期：年月日；诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、免疫、骨髓片、血片、细胞学、病理、不详确诊时期别TNM无法判定诊断单位：；报告单位：报告日期：年月日；报告医生：二、随访信息治疗情况：治疗

2、未治疗治疗项目：1.手术2.放射3.化学4.生物9.不明治疗医院（住院号）：、、最后接触日期：年月日最后接触状态：1.存活2.死亡8.移民9.不明死亡日期年月日；生存月数：月死亡原因：1.死于癌症2.死于其它9.不明死亡地点：1.医院2.疗养院3.晚期肿瘤病房4.家庭病房5.家中9.不详撤消随访日期：年月日；撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）随访医师签名：；核查医师签名：