急性弛缓性麻痹病例随访表

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1、表6急性弛缓性麻痹病例随访表1.编号a.病例编号T1A□□□□□□□□□□□2.基本情况a.病人姓名b.性别1.男2.女T2B□c.出生日期年月日T2D□□/□□/□□d.病人详细住址9.麻痹60天后随访a.是否进行病例随访1.是2.否T10A□b.随访单位1.县(区)级2.地区级3.省级T10B□c.随访日期年月日T10C□□/□□/□□d.随访人姓名e.病例死亡1.是2.否T10E□f.病例失访1.是2.否T10N1□g.是否残留麻痹,1.是2.否T10G□麻痹部位:h.左上肢:0.不能运动1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动4.能抵抗外力运动5.正常运动T10G

2、1□i.右上肢0.1.2.3.4.5(与9h左上肢编码相同)T10G2□j.左下肢0.1.2.3.4.5(与9h左上肢编码相同)T10G3□k.右下肢0.1.2.3.4.5(与9h左上肢编码相同)T10G4□l.肢体感觉障碍1.有2.无3.不知道T10N2□部位(请注明)：m.如有大小便失禁,持续时间天T10N3□n.巴彬斯基氏反射1.有2.无9.不能判断T10H□o.踝阵挛1.有2.无9.不能判断T10N4□P.肌肉萎缩1.有2.无9.不能判断T10N5□部位（请注明）q.深部腱反射异常1.是2.否9.不能判断T10N6□如果异常跟腱膝肱二头肌1.消失2.减弱3.正常4

3、.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详T10N7□T10N8□T10N9□r.行走能力1.不能行走2.协助下行走3.不需协助,但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走9.不详T10K□s.检查医师1.疾控人员2.儿科医师3.神经科医师4.其他(请注明)T10L□t.病例出院诊断1.格林巴利综合征2.非脊灰肠道病毒感染3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其它（请注明）6.不详T10N□u.随访表送达省CDC时间年月日T10M□急性弛缓性麻痹病例随访表填表说明随访表是个案表的一部分，是由个案表的“1、编号，2、基本情

4、况”和本表的“9”两部分组成，即本表是个案表的第9部分。在完成病例调查后，填写个案表，随访表则保留在县(区)级疾病预防控制中心，在进行60天随访时填写本表，并于75天内寄送到省级CDC后，由计划免疫科的工作人员将个案表和随访表装订在一起，形成一份完整的调查表。1、2、两项的填写方法同个案调查表对应项目，其内容要保持一致。“9.麻痹60天后随访”：a、是否进行病例随访：如进行随访圈划“1”；否则圈划“2”。b、随访单位：选择填写；如果有几个随访单位，则填写最高一级单位。c、随访日期：同前。a、随访人姓名：填写主要随访人姓名。b、病例死亡：随访发现病例死亡圈划“1”；否则圈划

5、“2”。c、病例失访：随访发现病例失访圈划“1”；否则圈划“2”。d、是否残留麻痹：随访发现病例有残留麻痹圈划“1”；否则圈划“2”。麻痹部位：（要经过神经学检查后确定残留麻痹的部位，并与最初的麻痹部位进行比较）h-k、记录四肢残留麻痹情况，并对肢体肌力进行判断，圈划出数码选项。同个案表“3g-j”。l、肢体感觉障碍：有肢体感觉障碍圈划“1”；否则圈划“2”；请注明部位。m、如有大小便失禁，持续时间：以天计算。n、巴彬斯基氏反射：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。o、踝阵挛：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。p、肌肉萎缩：有肌肉

6、萎缩圈划“1”；否则圈划“2”，无法判断记录“9”。并记录萎缩的部位。q、深部腱反射异常:阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。如果异常：确定跟腱、膝或肱二头肌三处反射异常情况，并将检查结果填入调查表。r、行走能力：按照所列出的六种行走情况的判断标准，根据检查结果，选择合适的选项填写。不能行走是指：会行走，但因生病而不能行走；未到行走年龄，不能判断：是指不到行走年龄，不会走路，因此不能判断行走情况。s、检查医师：按调查随访表列出的选项填写。t、病例出院诊断：填写最高级别医院诊断结果。u、随访表送达省CDC时间：此项由省级CDC在收到随访表后填写。（监测工

7、作要求随访表要在麻痹出现后75天内送达省级CDC。各地要尽快组织60天后的随访工作，并及时寄出随访表。）表7AFP病例标本送检表患者姓名：地址：省（市）市（地）县（区）乡（镇/街道）村（居）IDNo.：性别：出生日期：//AFP病例编号（T1A）1=AFP病例AFP便标本份数（1，2）2=接触者或接触者编号（1-5）接触日期（只限接触者）：200//病例出现麻痹日期：200//已服苗次数：麻痹前最后一次服苗日期：200//采便前最后一次服苗日期：200//收集便标本单位：1乡级2县(区)级3地级4省级收集标本人姓名：采便日期：