冠心病糖尿病等高危人群血脂治疗策略

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1、冠心病、糖尿病等高危人群血脂治疗策略湘雅二医院心内科王钟林主要内容冠心病的整体防治（他汀在其中的地位）LDL-C降低的目标或幅度降脂观念的渐变糖尿病降脂治疗考虑应用较大剂量辛伐他汀的必要性和安全性一、防止病变发生或进展AS是一多危险因素所致的慢性、进展性病变四大主要危险因素：吸烟、血脂异常、高血压和糖尿病血脂异常（尤其是胆固醇升高）是最为重要的危险因素基础与临床研究证实：防止AS，降脂最重要GouldALetal.Circulation.1998;97:946-952.降低胆固醇的临床益处38个临床研究的meta-分析证实总胆固醇每下降10%CHD死亡危险下降达15%(

2、P<0.001)总死亡率下降达11%(P<0.001)所有的治疗形式下降是是相似的降低胆固醇不增加非冠心病死亡LDL-C降低幅度与心脏事件减少（%）58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）LawMR.BMJ,2003;326:1423)LDL-C降低(mmol/l)试验时间02-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年193150<0.001第6年后2130520.026现有的他汀类研究结果表明他汀类的临床获益与服药时间相关治疗时间越长,获益越大LDL-C降低幅度越大,获益越明显LDL-C降低≥1.5mmol/l,获益最明

3、显相当于服用他汀后LDL-C降低40%.2003年4月FDA批准：舒降之40mg作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量血脂水平为目标易损病人为目标降脂治疗观念的渐变人群中筛选需治疗的血脂水平只有血脂水平高于正常者获益从小剂量开始调整目标是“正常”水平有流行病学和观察资料为基础心血管高危人群血脂基线低者也能获益从临床试验证实的剂量开始目标是继续维持治疗以随机临床试验证据作为基础二、缓解症状或防止事件（1.冠心病的基础治疗措施）解除狭窄斑块消退：他汀类；钙拮抗剂；ACEI？稳定斑块：他汀类；ACEI？机械作用：冠脉介入治疗缓解痉挛直接解痉：硝酸酯类；钙拮抗剂间接解痉：他汀类（

4、改善冠脉内皮功能）辛伐他汀治疗12个月血管内超声研究40例冠心病患者82.5%曾接受PCI舒降之40mg/d,治疗12个月(2例未达标增至80mg/d)LDL-C降低>42.6%冠脉内超声检测斑块体积JensenLO,etal.AHA2003辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）Coronaryplaquevolume(mm3)Jensenl.etalAbstractAHA2003Simvastatin40mg12monthsBaselineDiet3months504030**p<0.01vs.baseline二、缓解症状或防止事件（2.抗栓、抗心缺血治疗措施

5、）抗血栓形成抗血小板：阿司匹林；ADP受体抑制剂；他汀类；GPIIb/IIIa拮抗剂抗凝：肝素；华法令；直接凝血酶抑制剂；他汀类心肌缺血、缺氧老三类药（硝酸酯类、ß阻滞剂和钙拮抗剂）新三类药（他汀类、曲美他嗪、ACEI？）三、防范与减轻事件后果尽早明确诊断（胸痛中心建立）尽早冠脉介入治疗（建立绿色通道）尽早溶栓治疗阿司匹林ß阻滞剂他汀类ACEI最新结果:PROVE-IT4162例急性冠脉综合征患者不同他汀治疗24个月LDL-C降至62mg/dl或95mg/dl(分别降低42%和10%)前者较后者一级终点降低16%;总死亡危险性降低28%NENGJMed2004;April

6、8四、稳定易损心肌防治心室重构：ACEI；他汀类防治心衰：ACEI；ß阻滞剂；他汀类防治心律失常：ICD；胺碘酮；ß阻滞剂；他汀类他汀类抗心律失常的可能机制延缓斑块进展或促进斑块消退稳定斑块改善冠脉内皮功能,减轻心肌缺血抗氧化作用,减少氧自由基对心肌损伤改善对心脏植物神经控制功能他汀益处与基线LDL-C浓度LDL-C浓度越高他汀获益越大？他汀获益与基线LDL-C无关？基线LDL-C低他汀亦可获益？*LDL-C基线水平(mmol/l)*<2.6(n=3421)2.6<3.4(n=7068)3.4(n=10,047)21.0%16.4%24.7%18.9%26.9%21.

7、6%0102030患者百分比%安慰剂(n=10,267)舒降之(n=10,269)HPS:不同LDL基线水平患者的5年主要血管事件舒降之40mg的益处与基线血脂水平无关？LDL基线水平低(<2.6mmol/l)者舒降之40mg也获益.2003欧洲高血压指南的降脂治疗的建议首次将LDL-C/TC的降幅作为治疗目标二级预防：对象为冠心病、外周动脉疾病、缺血性脑卒中、>50岁糖尿病或>10年病史起始值:TC>3.5mmol/L,他汀类降脂治疗目标值(1):TC降30%;LDL-C降40%目标值(2):TC：4.0mmol/L;LDL