痔上粘膜环切钉合术后脱出的危险因素分析.docx

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1、痔上粘膜环切钉合术后脱出的危险因素分析[摘要]目的分析痔上粘膜环切钉合术（PPH）后痔复发脱出的危险因素。方法回顾性分析2005-01/2012-02的178例PPH患者临床资料。结果本组患者随访时间2～87月，术后复发脱出48例(26.97％)。Ⅳ度内痔患者复发脱出率(45.16％)明显高于Ⅱ、Ⅲ度内痔患者；术后时间＞3年者脱出发生率(41.46％)明显高于≤3年者(14.58％)，差异有统计学意义(P＜0.05)。性别、年龄、有无合并直肠粘膜脱垂及慢性便秘、单双荷包缝合、荷包距齿状线距离、吻合口距齿状线距离的脱出发生率间的差异无统计学意义(P＞0.05)。Logistic回归

2、分析提示术后时间、痔分度、吻合口距齿状线距离是复发脱出的危险因素。结论术后时间、痔分度是PPH后痔复发脱出的独立危险因素。痔上粘膜环切钉合术（procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）作为治疗重度痔的术式之一，具有手术时间短、出血少、术后疼痛轻、恢复快、短期并发症少、安全及患者满意度高等优点[1]，故在临床上迅速开展并广泛应用。但随着手术例数的增加和随访时间的延长，PPH术后复发增多。本文通过对178例PPH患者临床资料的回顾分析，探讨术后复发脱出的相关因素，为进一步评价PPH以及防治术后脱出提供依据。1　对象与方法1.1一般资料本组患者178

3、例，年龄22～83岁，平均（51.09±14.90）岁。具体临床资料见表1。1.2手术方式178例患者同意手术并按规范行PPH[2]；器械采用强生（上海）医疗器材有限公司生产的圆形痔吻合器（33mm）或苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的痔上粘膜环切吻合器（HJZ32）及组件。行双荷包缝合时间距为1cm。1.3随访定期门诊复诊或电话随访2～87月。1.4统计分析应用SPSS15.0统计软件进行数据处理，复发脱出计数资料用χ2检验，脱出发生的影响因素分析用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。2结果本组患者术后48例(26.97％)复发脱出，其中轻度脱出34例(1

4、9.10％)，为排便时少许脱出，大便后脱出痔块可自行回纳，较术前症状减轻；明显脱出14例(7.87％)，大便后脱出痔块需用手回纳，达术前状态或更甚。具体结果见表1。Logistic回归分析显示术后时间、痔分度、吻合口距齿状线距离是致复发脱出的危险因素(OR值分别为4.744、3.692、2.515；P值分别为0.000、0.001、0.028)。3讨论脱出是PPH术后主要的并发症之一，国外PPH后1年以上脱出率在10%～54%[1]。本研究显示术后时间长短与复发脱出发生密切相关，术后时间＞3年者脱出发生率(41.46％)明显高于≤3年者(14.58％)；Logistic回归分析显

5、示术后时间是致复发脱出的首要危险因素（OR＝4.744）。可能这是因为：①痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理学改变和移位[3]。PPH只是通过机械性牵拉而暂时恢复了病理性肛垫的解剖位置，而无法改变痔组织中病变的窦状血管以及包括Treitz肌、纤维结缔组织在内的肛垫固定支持结构的损坏，未从本质上恢复肛垫的病理学改变和生理功能。因此虽然短期症状缓解明显，但随着术后时间延长，病变的肛垫在各种理化刺激、低纤维素饮食和不良排便习惯等诱因下易于脱出及复发。②PPH通过环形切除齿状线上方直肠粘膜，将下移的肛垫组织向上提拉悬吊；由于未环切到肌层，没有将病变的肛垫固定在肌层组织，只是

6、缩短了直肠粘膜，故随着时间延长，直肠粘膜逐渐松弛，最终痔复发。③PPH对外痔部分无效，术后外痔的逐渐加重可能是患者主诉复发的原因之一。国外一项随机、对照临床试验显示，Ⅳ度内痔PPH后复发脱出率明显高于Ⅲ度内痔，提出PPH不适于治疗Ⅳ度内痔[4]。但另有学者却认为PPH是Ⅲ度、Ⅳ度内痔的安全、有效的治疗方法，两者的复发率相似，仅是Ⅳ度内痔的再手术率较高[5]。本组Ⅳ度内痔患者复发脱出率明显高于Ⅱ、Ⅲ度内痔患者，回归分析显示痔的严重程度是致复发脱出的危险因素。原因可能是：①Ⅳ度痔组织窦状血管破坏严重，Treitz肌排列疏松、紊乱，出现断裂，较多肌纤维组织失活；弹性纤维破碎、变性和断裂

7、，含量明显减少；其病理解剖和生理功能已为不可逆性[3]。由于病变重，脱出组织体积大，吻合器的切割槽容量有限，导致不完整的粘膜切除。②PPH短缩直肠粘膜作用较小，故对重度痔的悬吊、固脱作用欠佳，术后易于脱出。③Ⅳ度内痔合并便秘或直肠粘膜内脱垂相对较多，PPH术后难以阻止肛垫再次下移。吻合口距齿状线距离≤1.5cm者术后脱出发生率低于距离≤2.5cm者，虽然差异无统计学意义，但回归分析显示吻合口距齿状线距离是致复发脱出的相关因素(P＜0.05)；这可能是重度痔手术时本组作荷包缝合多偏