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1、食管癌手术治疗的新进展九0三医院胸外科背景我国是食管癌发病大国，占世界食管癌发病一半以上食管癌是我国恶性肿瘤发病率第6位，死亡率第6位，呈逐年上升趋势初诊80%患者为中晚期，手术切除5年生存率仅为30%左右近年来食管癌的诊治有了许多新进展目录新的分期手术路径及吻合方式二野、三野淋巴结管状胃腔镜食管癌手术第7版食管癌TNM分期新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G），但这两个因素仅对Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影响；在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；N分期
2、的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N0~3；M分期取消了M1a与M1b，合并为M1；鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。T分级定义:原发肿瘤(PrimaryTumor)T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４a，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。N分级定义:区域淋巴结(LymphNodes)**:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数。M分级定义:远处转移(Distantetastasis)**:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移。H分级定义:癌细胞类型(H
3、istologicCellType)第6版(2002)第7版(2009)H1未规定H1鳞癌H2未规定H2腺癌G分级定义:细胞分化程度(GradeofDifferentiation)第6版(2002)第7版(2009)Gx未规定Gx细胞分化程度不能确定G1未规定G1高分化癌G2未规定G2中分化癌G3未规定G3低分化癌G4未规定G4未分化癌第6版(2002)第7版(2009)新分期值得思考的问题该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确；食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；远处转移的定
4、义是否合理？第7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。N分级—“量”化N分级反映预后更准确中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341例胸段食管鳞癌病例,得到了相似的结论。所有患者均接受根治性切除术治疗,平均每例清扫淋巴结12.1个、4.7站,平均转移度为22.4%。淋巴结转移数目为1~3个者的1、3、5年生存率分别是77.4%、34.8%、27.8%。淋巴结转移≥3个者则分别是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。淋巴结转移度≤20%者的1、3、5年生存率分别是76.6%、39.1%、31.8%,≥20%者则 分别是70.4%
5、、23.8%、14.2%(P=0.003)。N分级—N分级不分“区”,美中不足？第7版标准的N分级只根据淋巴结转移数目的多少,而没有考虑转移区域的多少。众所周知,食管是跨颈、胸、腹多个解剖部位的后纵隔中线肌性器官,其黏膜及黏膜下丰富的毛细淋巴管网汇成淋巴管穿出食管肌层后,一般注入附近的淋巴结,但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管的颈段与胸段、胸段与腹段之间都有管壁内外、食管周围广泛的淋巴联系,食管的淋巴引流节段性不明显。食管癌淋巴结转移的站数越多,转移度越高,其转移的个数亦越多,说明转移的范围越广泛,其预后越差。N分级—N分级不分“区”,美中不足？上述病例的淋巴结转移区域定义为:
6、上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉水平以上的淋巴结区;下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以上的淋巴结区;腹区,包括膈肌以下的腹野淋巴结区。按转移区域的多少(1、2、3个)将上述病例分为3组。分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存率分别为35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率分别为28.0%、15.7%、0(P=0.009)。远处转移定义是否合理?第7版标准中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移(M1)。这些改变似乎都不太合适。实际上,在临床工作中,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的预后往往优于其他器官转移,国内外对此均有研究报告。特别是
7、开展食管三野淋巴结清扫术以来,愈来愈多有锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结转移的患者,仅靠外科治疗就得到长期生存。局限性仅适用于单纯手术患者不适用于非手术治疗患者对T4b及M1患者的代表性差不包括颈段食管癌不同的手术路径及吻合方式颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合颈部吻合VS胸内吻合左胸VS右胸左胸VS右胸左胸VS右胸弓上VS弓下弓上VS弓下弓上VS弓下二野、三野淋巴结清
