病历排列顺序.pdf

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1、.住院期间病历排列顺序1.体温单2.长期医嘱单3.临时医嘱单4.入院记录（再次或多次入院记录）5.首次病程记录6.日常病程记录7.术前讨论记录8.手术记录9.术后首次病程记录10.术后病程记录11.麻醉记录12.麻醉同意书13.手术同意书14.会诊单15.辅助检查报告16.特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书17.有关护理记录18.住院病案首页19.住院证20.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等...21.外院诊疗资料22.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件

2、副本等等）出院后病历装订顺序1.目录2.住院病案首页3.出院记录或死亡记录4.住院证5.入院记录（再次或多次入院记录）6.首次病程记录7.日常病程记录8.术前讨论记录9.手术同意书10.麻醉同意书11.麻醉记录单12.手术记录13.术后首次病程记录14.术后病程记录15.死亡病例讨论记录16.特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书17.会诊单...18.有关护理记录19.辅助检查报告单20.长期医嘱单21.临时医嘱单22.体温单23.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的

3、医疗文件副本等）24.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等25.随访记录中医病历书写通则1.1文字、格式、用语及书写要求〖规范要求〗（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。（2）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。（3）门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（5）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述清楚，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字时，应当用双划线在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方

4、法掩盖或除去原来的字迹。（6）书写入院记录，首次病程记录及病程记录在书写过程中出现错...误时由书写医师用蓝黑墨水笔在错误处用双横线划在错误上。（7）患者因同一种病住入第二次住入同一医疗机构时书写再次入院记录；患者因同一种病3次以上住入同一医疗机构时书写多次入院记录。（8）患者入院24小时内自己要求出院的，必须要有患者本人或家属签字。24小时入出院纪录要保留病历归档。（9）用电脑打印的病历，统一使用宋体小四号字。（10）术前小结单列，书写时另起一页。（11）原来的术后病程记录改为术后首次病程记录，书写时另起一页。（12）手

5、术、麻醉等同意书应当由患者本人签名，委托他人者，必须出具患者的授权委托书，签名时科室应当核对法定代理人身份。（13）术后医嘱应当划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。（14）医嘱中已开的检查或治疗项目，而患者因某种原因未做的，应在医嘱备注中注明“未做”标记，医师须在病程记录中加以说明。（15）出院记录必须在出院时完成。（16）病案首页一律按新规范书写，首页中的主任或副主任医师、主治医师、住院医师应及时签名，科主任一栏可由病区负责人代签。（17）有药物过敏者，在长期医嘱用红笔记录

6、。门诊初诊病历记录年月日科别：...主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或）体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。不能用诊断或实验室检查结果代替症状体征，时间描述应确切。现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按照时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经及结果，睡眠和饮食等一般情况的变化。既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。

7、体格检查：阳性体征、必要的阴性体征。辅助检查：是指就诊时（前）与本次疾病相关的检查及其结果。应写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明医疗机构名称。诊断：诊断为多项时应当主次分明。中医诊断：包括疾病诊断与症候诊断西医诊断：分行列举各个西医诊断治疗意见：1.中医论治：记录治法、方药、用法等。2.西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。3.进一步的检查项目。4.饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：门诊复诊病历记录：现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现

8、的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样体格检查：必要的体格检查。复查上次出现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。诊断：诊断为多项时应当主次分明。包括补充诊断、更正诊断。*若有多个诊断，