多器官功能不全综合征ppt课件.ppt

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1、多器官功能不全综合征诊治进展Multipleorgandysfunctionsyndrome（MODS）浙江大学医学院附属第二医院蒋国平博士概念：MODS是在严重创伤、中毒、休克或感染等危重病时伴有2个或2个以上器官功能不全或衰竭。背景：70年代初，随着创伤、休克、感染、支持治疗技术的进步和完善，使得多种危重病安全渡过早期的打击后表现出来的一系列严重并发症。因此称为“70年代综合症”，是现代医学科学发展的产物。MODS的认识过程1973年Tilneysequentialsystemfailure序贯系统衰竭。1975年BaueMultiple,progressi

2、ve,orsequentialsystemororganfailure多发进行性或序贯性系统或器官衰竭。1976年BorderMultiplesystenorganfailure(MSOF)多系统器官衰竭。1977年EisemanMultipleorganfailure(MOF)多器官衰PolkRemoteorganfailure远隔器官司衰竭1985年Knausacuteorgansystemfailure急性器官系统功能衰竭1986年CerraPosttraumaticmultisystemorganfailure创伤后多系统器官衰竭1991年ACCP/SC

3、CMmultipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能不全综合征1995年全国危重病急救医学会议multipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能失常综合征原发性：直接损伤，功能不全发生早，多见于创伤继发性：非致伤因素直接损伤，是机体过激反应所致损伤。MODSMODS概念强调：（1）原发致病因素是急性，继发受损器官可在远隔原发伤部位。（2）慢性疾病器官退化失代偿不属于MODS范围。（3）致病因素在作用一定时间后（>24h）出现MODS，呈序贯性，连续性。（4）机体原有器官功能正常，发生功能损害后具可逆性。（5）便于

4、动态判断病情及预后。（6）提高对MODS的认识，便于及早进行干预治疗。病因：1、组织损伤：创伤、大手术、大面积烧伤，病理产科2、感染3、休克4、医源性：长时间高氧吸入、血透致不均衡综合症5、严重水、电解质、酸碱紊乱6、凝血功能紊乱，大剂量去甲肾上腺素应用发病机制：1、微循环与缺血再灌注损伤：能量代谢障碍及自由基损伤2、感染与毒素：致大量细胞因子激活，形成瀑布样炎症反应3、促炎/抗炎平衡失调（SIRS与CARS）全身炎症反应综合症（SIRS）1991年美国胸科医师协会/危重病医学会（ACCP/SCCM）（1）体温>38℃or<36℃（2）心率>90次/分（3）呼吸

5、>20次/分，PaCO2<32mmHg（4）WBC>12000/mm3或<4000/mm3，幼稚细胞>10%代偿性抗炎反应综合症（CARS）（1）外周血单核细胞HLA-DR表达量<正常值的30%（2）炎症介质释放减少促炎反应占优势时，表现为免疫亢进，或SIRS，即机体对外来打击，反应过于强烈，而损伤自身细胞，导致MODS。抗炎反应占优势时，表现为“免疫麻痹”或CARS，使机体对外来反应低下，对感染易感性增强，IL-4、IL-10、IL-13、TGFB1、PGE2等抑制单核巨噬细胞致炎作用，TNF、IL-1↓加剧脓毒症和MODS。CARS机制：（1）内源性抗炎介质

6、：IL-4、IL-10、IL-13、TGFB1、PGE2—单核巨噬细胞致炎作用↓→TNFα、IL-1↓（2）抗炎糖皮质激素，儿茶酚胺等↑→免疫功能↓炎症反应↓→TNFα、IL-1β↓（3）免疫细胞凋亡→免疫功能↓→巨噬细胞、粒细胞凋亡延迟或凋亡后得不到及时吞噬发生迟发性坏死→炎症扩散→SIRS失控→MODS无论是SIRS或CARS，均反应机体炎症反应失控，内环境稳定破坏，这可能是诱发MODS的根本原因之一。（4）肠道细菌易位与内毒素增敏效应严重创伤、烧伤、休克→缺血再灌流损伤→肠屏障功能↓通透性↑免疫功能↓MODS靶细胞对肠源性感染内毒素血症内毒素敏感性↑脂多糖

7、结合蛋白(LBP)细菌移位脂多糖受体CD14↑(5)血管内皮细胞、中性粒细胞机制①致病因素（创伤、烧伤、休克）→血管内皮细胞受损→内皮细胞间连接松懈、屏障功能↓→血管通透性↑②内皮受损→抗凝作用↓→血栓形成→微循促凝作用↑环障碍③血管舒缩失调：内皮素、TXA2↑一氧化氮、PGE2↓④缺血再灌注→内皮细胞功能紊乱→再灌注损伤⑤内皮损伤→炎症介质↑→中性粒细胞粘附→炎症反应→细胞损伤(6)基因多态性基因多态性（基因组序列变异）是决定人体对应激打击易感性与耐受性，临床表现多样性及药物治疗反应差异性的重要因素。研究发现TNF-β2纯合子患者TNFα水平和病死率均高于杂合

8、子或TNF-β1纯合子患