09胸科手术麻醉 2

《09胸科手术麻醉 2》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、胸内手术麻醉温州医学院附二院麻醉科陈小玲术前评估肺切除术的术前评估需注意三点手术部位的组织类型—组织学和微生物学病变的扩散程度—肿瘤分期对计划的手术患者能否承受—麻醉医生值得关注确定是否适合手术治疗呼吸系统过去史支气管肺症状—咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、喘息肺外胸腔内症状—肿瘤波及肺外组织的症状胸腔外转移症状胸腔外非转移癌症状—肿瘤分泌激素或激素样物质引起的副癌综合症所致非特异性症状—消瘦、贫血肺部体格检查发绀、杵状指、呼吸频率和模式、呼吸音一般实验室检查胸部X线检查：尤其注意与麻醉有关的征象术前支气管镜检查：肺癌分期、手术治疗计划、肺隔离技术的选择至关重要肺功能检查（分三阶段）

2、第一阶段全肺功能和常氧下动脉血气分析PaCO2＞45mmHg、FEV1和/或肺活量＜预测值的50%、或残气量＞肺容量的50%(或三者的任何组合）第二阶段分侧肺功能评估CT闪烁扫描测定单肺功能的方法结合传统的肺活量测定可预测术后FEV1是否大于0.85L第三阶段球囊暂时阻断该侧主要肺动脉如肺动脉压力高于40mmHg、PaCO2高于60mmHg或PaO2低于45mmHg说明不能耐受手术心血管系统的评估肺动脉和右心功能的测定肺叶切除术致肺血管床减少→PVR↑→PH→右心功能不全术前可进行踏车试验时CO的变化测定平均肺动脉压和楔压，计算PVR预测全肺切除术的风险，＞190dyne/(s.

3、cm)左室功能检测近期发生心肌梗死和正在发生的充血性心力衰竭是术前评估围术期心脏并发症的两个临床预测指标术中动态预测围术期心脏并发症的指标包括术中低血压和心动过速术前准备呼吸道疾病患者完整的术前呼吸道准备策略包括5个方面戒烟、扩张气道、稀释和清除分沁物、采取措施对患者进行术前教育、鼓励其积极参与配合术后改善呼吸的护理措施另外胃食管返流的预防、术前房颤和房扑的预防监测要求监测的分级方法第一级患者分类：无术中特别情况的常规健康患者监测项目1、气体交换：组织和手术野失血的颜色、氧饱和度、呼末CO22、呼吸道机械力学：感受呼吸囊动度、听诊器、PAW3、气管导管的位置：双侧呼吸音相等、胸骨

4、上窝触及气囊、侧卧后FOB定位4、PA：不用测5、心血管状态：NIBP、SPO2、EKG、呼末CO2、食道听诊器、±中心静脉测压、±直接动脉压。第二级患者分类给予特殊操作的健康患者或常规操作但情况不佳监测项目（一级基础上加以下项目）1、定期动脉血气分析2、肺量计、肺顺应性3、均采用FOB定位4、肺叶切除或肺切除时测定肺动脉压5、IBP、CVP、PA导管、±TEE第三级患者分类重患者做难度大或特殊手术监测项目（二级基础上加以下项目）1、右向左分流量、无效腔/潮气量、定期测混合静脉血气2、气道阻力3、定期检查和定位4、PA、CO、PVR、SVR、动静脉血氧含量差5、PA、TEE麻醉诱

5、导和维持的推荐用药和方法麻醉药物优点吸入麻醉药物⑴减轻呼吸道的易激性⑵维持高的吸入氧浓度（3）排除快（4）循环系统相对比较稳定（5）不会比静脉麻醉更多地减少单肺道气时的血氧分压静脉麻醉药物芬太尼类血流动力学影响轻、苏醒期稳定、减少吸入麻醉药物、不抑制肺HPV使单肺通气处于最佳氮合状态氯胺酮是一个用于胸内急诊的危重患者手术较好的全麻诱导药物推荐使用的麻醉药物和方法术前胸段硬膜外置管＋静脉麻醉药物诱导＋吸入麻醉药物维持＋硬膜外术后镇痛单肺麻醉/通气双肺隔离的适应证绝对适应证将一侧肺与另一侧感染或出血肺隔离单侧肺病变会阻碍健侧肺充分通气进行单侧支气管肺泡灌洗时需要进行肺隔离相对适应证目

6、的为了使手术侧肺萎缩，便于操作肺隔离技术双腔管支气管阻塞管支气管内导管双腔气管导管选择双腔管类型（左侧或右侧）和型号：大多数选择左侧型号与身高有关常用双腔管插管技术FOB用于双腔管定位FOB帮助双腔管置管双腔管的并发症气管支气管断裂（支气管套囊充气太多、压力太高）损伤性喉炎将肺血管缝在双腔管上支气管阻塞管常用于儿童Univent支气管阻塞管的临床适应证术后需呼吸支持俯卧位行胸段脊柱手术气道严重畸形双腔管置入有困难者等单腔导管的支气管内置管大多利用气管导管可用FOB引导和定位外科医生手术野中引导全面的单肺通气方案1.保持双肺通气直至打开胸膜2.下侧肺FiO2=100%TV=10ml

7、/Kg（近来有人建议采用低潮气量高频率）RR=使PaCO240mmHgPEEP=0-5mmHg3.如果发生严重低氧血症：FOB检查双腔管位置检查血流动力学上侧肺CPAP下侧肺PEEP间歇双肺通气夹闭肺动脉越快越好（全肺切除术）术后镇痛静脉镇痛：建议使用舒芬太尼，以PCA方式输注，术后必须随防调整肋间神径阻滞：适用于微创、小切口胸膜腔内局部镇痛：效果不太确切冷冻止痛法：新趋势，利用氧化亚氮硬膜外镇痛：胸段：穿刺部位T8以上，局麻药复合阿片类药物，0.25%～0.5％布比卡因或罗哌卡