17 糖尿病与甲亢临床用药

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1、内分泌及代谢性疾病的临床用药胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质等代谢紊乱糖尿病的临床用药糖尿病（diabetesmellitus)我国现有糖尿病患者估计约40,000,000万1型糖尿病（T1DM,IDDM）2型糖尿病（T2DM,NIDDM）妊娠糖尿病（GDM）特殊类型糖尿病糖尿病的分型根据1997年ADA建议，分为4个类型：病情重、发病急、有酮症倾向；主要是幼年及青少年胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤自身免疫反应标志有胰岛细胞自身抗体（ICA）胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶自身抗

2、体（GAD）约85-90%的病例有一种或几种自身抗体阳性1型糖尿病(10%)病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷较少发生酮症酸中毒有较强的遗传易感性对磺脲类口服降糖药有效2型糖尿病（占90％以上）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内在怀孕的24-28周进行OGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者在妊娠结束后6周按血糖水平再评估糖尿病空腹血糖过高（IFG）糖耐量减低（IGT）正常血糖妊娠期糖尿病（GDM）B细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。胰腺外分泌疾病如胰腺炎等引起

3、的高血糖状态内分泌疾病肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等特殊类型糖尿病多尿：血糖浓度增高，重吸收差，形成渗透性利尿多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮多食：由于大量尿糖丢失，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加消瘦：机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量临床表现：三多一少1型糖尿病患者三多一少症状明显2型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状有的仅表现为乏力，有的出现并发症临床表现糖尿病常见并发症糖尿病并发症的分类急性慢性大血管微血管酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒冠心病脑卒中外周血管病糖尿病肾

4、病视网膜病变神经病变糖尿病并发症患病率0%5%10%15%20%25%30%35%40%糖尿病肾病足损害神经病变坏疽MAU蛋白尿心梗/脑卒中1、2型糖尿病的比较1型糖尿病2型糖尿病起病年龄青少年,<30岁成人,>40岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭症状常典型，消瘦不典型或无症状，肥胖急性并发症自发性酮症倾向酮症倾向小，有高渗性昏迷慢性并发症微血管病变为主大血管病变为主胰岛素及C肽低下或缺乏峰值延迟或不足自身抗体多阳性常为阴性胰岛素治疗敏感抵抗生存依赖外源不依赖糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血糖(FPG)≥7.

5、0mmol/l(126mg/dl)或3.糖耐量（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童诊断标准与成人一致糖尿病诊断针对葡萄糖吸收或产生过多1、α-葡萄糖苷酶抑制剂2、糖异生抑制剂针对胰岛素不足1、细胞修复剂或再生剂2、胰岛素制剂3、胰岛素降解抑制剂4、胰岛素促泌剂（1）磺脲类药物（2）苯丙酸衍生物（3）氨基酸衍生物（4）类胰高糖素肽-1针对胰岛素抵抗1、噻唑烷二酮类（胰岛增敏剂）2、双胍类药物3、胰岛素受体激动剂4、L-酪氨酸衍生物5、化学元素抗糖尿病药物的设计策略1.1胰岛素1966年，我国成功人工合成结晶胰岛素唯一降低血糖的激素

6、唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素胰岛素原水解去掉C肽两条链：A链，21aa残基；B链30aa残基，二硫键相连分离胰岛素具有免疫原性，已实现重组DNA技术生产胰岛素胰岛素分类动物胰岛素半合成人胰岛素生物合成人胰岛素短效（速效）中效（低鱼精蛋白锌胰岛素）长效（鱼精蛋白锌胰岛素）预混结晶胰岛素：提取结晶，纯度为95%单峰胰岛素：结晶胰岛素层析，纯度98%单组分胰岛素：单峰胰岛素离子交换树脂处理，纯度99%以上人胰岛素：不论半合成或生物合成，效果更好降低血糖:加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和贮存，抑制糖原分解和糖异生能促进脂肪合成并抑制其分解，减少游

7、离脂肪酸和酮体的生成，增加脂肪酸的转运，使其利用增加增加氨基酸的转运、促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解可加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流药理作用临床应用I型糖尿病II型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者糖尿病发生各种急性或严重并发症者,如酮症酸中毒及非酮症性高渗性昏迷合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病细胞内缺钾者，胰岛素与Glu同用可促使钾内流胰岛素治疗的适应症1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者严重并发症或伴发症、围手术期及感染应激等对难以分型的消瘦患者，均可

8、使用胰岛素治疗低血糖：最常见低血糖昏迷，处置不当可致